TJ 01053, 12 mai 2025, RG 23/00830

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 12 MAI 2025

Affaire :

Mme [Z] [N]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 23/00830 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GR6O

Décision n°

Notifié le
à
- [Z] [N]
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le
à

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Stephan VENCHI
ASSESSEUR SALARIÉ : Grégory CAVALLER

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Madame [Z] [N]
[Adresse 4]
[Localité 2]

comparante en personne, assistée de sa fille [C] [N], munie d’un pouvoir

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 3]
[Localité 1]

représentée par Mme [O] [E], munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 17 novembre 2023
Plaidoirie : 10 mars 2025
Délibéré : 12 mai 2025

EXPOSE DU LITIGE

Madame [Z] [N] est affiliée à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain. Elle a demandé à être exonérée du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée. Le 3 mars 2023, le médecin-conseil de la caisse a émis un avis défavorable à cette demande pour motif médical. Le 7 mars 2023, la caisse a notifié à l’assurée une décision de refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée. Madame [N] a formé un recours contre cette décision devant la commission médicale de recours amiable de la caisse.

En l’absence de réponse, par requête adressée le 13 novembre 2023 au greffe de la juridiction, sous pli recommandé avec accusé de réception, Madame [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse afin de contester la décision implicite de rejet de sa contestation.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 10 mars 2025.

A cette occasion, Madame [N] demande au tribunal de lui accorder une exonération du ticket modérateur au titre de l’affection longue durée dont elle est atteinte. Elle explique avoir bénéficié, à la suite d’un accident dont elle a été victime en 1986, de la prise en charge de trois pathologies qualifiées d’affections de longue durée. Elle indique que cette prise en charge avait été renouvelée en 2018 avec l’accord du médecin-conseil de la caisse du Rhône. Elle ajoute que la décision de la caisse lui complique l’accès au soin. Elle ajoute qu’elle s’est vue reconnaître un taux d’incapacité de 80 % par la maison départementale des personnes handicapées.

La CPAM développe oralement ses conclusions et sollicite de la juridiction, à titre principal, qu’elle déboute Madame [N] de ses demandes et à titre subsidiaire, qu’elle ordonne une consultation. Elle se prévaut de l’avis de son médecin-conseil. Elle ajoute que l’assurée ne démontre pas se trouver dans un cas justifiant l’exonération du ticket modérateur et ne produit aucune pièce de nature à remettre en cause l’avis de son médecin-conseil.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 12 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité des recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission médicale de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

En l'espèce, la commission médicale de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction.

Le recours a été exercé devant la juridiction dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable.

Sur la demande principale de Madame [N] :

Par application des dispositions de l’article L.160-14 et D160-14 du code de la sécurité sociale un assuré peut être exonéré du ticket modérateur lorsqu’il se trouve dans l’un des cas suivants :
- Lorsqu’il a été reconnu atteint d’une des affection de longue durée suivantes : Accident vasculaire cérébral invalidant, Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques, Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques, Bilharziose compliquée, Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves, Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses, Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH), Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant, Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave, Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères, Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves, Maladie coronaire : infarctus du myocarde, Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave), Maladie d'Alzheimer et autres démences, Maladie de Parkinson, Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé, Mucoviscidose, Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale), Paraplégie, Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique, Polyarthrite rhumatoïde évolutive, Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires), Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives, Sclérose en plaques, Scoliose idiopathique structurale évolutive, Spondylarthrite grave, Suites de transplantation d'organe, Tuberculose active, lèpre, Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome).
- Lorsqu’il a été reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et que cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Au cas d’espèce, Madame [N] n’allègue ni ne démontre avoir été atteinte de l’une des pathologies listées à l’article D.160-14 du code de la sécurité sociale. Les seules pièces médicales récentes qu’elle produit sont en lien avec deux hospitalisations en lien avec une fracture de la jambe gauche le 5 octobre 2024. Ces pièces médicales ne sont pas de nature à établir que l’assurée est atteinte soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant qui seraient à l’origine d’un traitement prolongé et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Elle n’établit pas qu’elle a bénéficié dans le passé d’une prise en charge au titre d’une affection longue durée.

Dans ces conditions, Madame [N] sera déboutée de ses demandes.

Sur les mesures accessoires :

Par application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant dans le cadre de la présente instance, Madame [N] sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS