TJ 35238, 16 mai 2025, RG 22/00805

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES PÔLE SOCIAL

MINUTE N°

AUDIENCE DU 16 Mai 2025

AFFAIRE N° RG 22/00805 - N° Portalis DBYC-W-B7G-J6GD

88G

JUGEMENT

AFFAIRE :

[P] [FW]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE

Pièces délivrées :

CCCFE le :

CCC le :

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [P] [FW]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représenté par Maître Tony THIBAUT, avocat au barreau d’AVIGNON, substitué à l’audience par Maître Sylvain LEBIGRE, avocat au barreau de RENNES

PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par Madame [DB] [A], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Monsieur Thibaut SPRIET
Assesseur : Madame Marie-Thérèse GUILLAUDEU, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes
Assesseur : Monsieur David BUISSET, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes
Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 24 Janvier 2025, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 1er avril 2025, prorogé au 16 Mai 2025.

JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

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EXPOSE DU LITIGE
Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine (ci-après « la CPAM ») a procédé à une vérification de la facturation des actes réalisés par M. [P] [FW], infirmier libéral à domicile, sur la période du 8 octobre 2019 au 3 novembre 2021.
Par courriers datés du 9 mai 2022, remis en mains propres lors d’un entretien dans ses locaux, la CPAM d’Ille-et-Vilaine a notifié à M. [FW] un indu d’un montant de 24 819,07 euros et lui a remis une décision d’engagement d’une procédure de pénalité financière portant notification des faits reprochés.
Le 4 juillet 2022, M. [FW] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation de la notification d’indu.
Le 28 juillet 2022, la directrice de la CPAM d’Ille-et-Vilaine a notifié à M. [FW] une pénalité financière d’un montant de 5000 euros.
Suivant lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 22 août 2022, M. [FW] a saisi le tribunal judiciaire de Rennes d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission. Le recours a été enregistré sous le numéro RG 22/00805.
Puis, par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 6 octobre 2022, M. [FW] a saisi le pôle social d’une contestation de la pénalité financière prononcée à son encontre. Le recours a été enregistré sous le numéro RG 22/00923.
En sa séance du 8 juin 2023, la commission de recours amiable a partiellement fait droit à la contestation de M. [FW] relative à la notification d’indu, réduisant ce dernier à la somme de 22 320,66 euros.
Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 23 août 2023, M. [FW] a saisi la juridiction d’un recours à l’encontre de la décision explicite de rejet partiel de la commission. Le recours a été enregistré sous le numéro RG 23/00826. Par ordonnance du 11 décembre 2023, le juge de la mise en état a prononcé la jonction de cette procédure à celle enregistrée sous le numéro RG 22/00923.
Les affaires ont été évoquées à l’audience du 6 septembre 2024 après laquelle, pour des raisons internes à la juridiction, les débats ont dû être rouverts à l’audience du 24 janvier 2025.
À l’audience, M. [FW], représenté par son avocat, se référant expressément à ses dernières conclusions visées par le greffe, saisit le tribunal des demandes suivantes :
A titre principal, prononcer la nullité de la notification d’indu, et de la pénalité,A titre subsidiaire, prononcer la nullité du contrôle mené par la CPAM d’Ille-et-Vilaine, et annuler en conséquence l’indu en résultant,A titre plus subsidiaire, réduire à de plus justes proportions les sommes mises à la charge de M. [FW] et lui accorder les plus larges délais de paiement pour s’en acquitter,En toute hypothèse, écarter l’exécution provisoire de droit par application de l’article 514-1 du Code de procédure civile et condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine au paiement de la somme de 3500 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile.En réplique, la CPAM d’Ille-et-Vilaine, dûment représentée, se référant expressément à ses dernières conclusions, demande au tribunal de débouter M. [FW] de ses demandes et de le condamner à lui verser la somme de 22 320,66 euros au titre de l’indu, outre 4000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Pour l’exposé complet des prétentions et moyens des parties, le tribunal renvoie à leurs conclusions suscitées en application de l’article 455 du Code de procédure civile.
A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré jusqu’à la date du 1er avril 2025 prorogée au 16 mai 2025 et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION
1. Sur la jonction
Le sort de la pénalité financière étant étroitement lié à celui de l’indu et les deux affaires faisant intervenir les mêmes parties, il existe entre les litiges enregistrés sous les numéros RG 22/00805 et 22/00923 un lien tel qu’il est de l’intérêt d’une bonne justice de les faire juger ensemble.
Il y a donc lieu d’ordonner, par application de l’article 367 du Code de procédure civile, la jonction de ces deux affaires, qui seront désormais appelées sous le seul numéro RG 22/00805.
2. Sur l’indu
L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
2.1. Sur la régularité de la procédure de notification d’indu
Aux termes de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Il résulte par ailleurs des dispositions de l’article R. 133-9-1 du même code que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.
En l’espèce, par courrier daté du 9 mai 2022, remis en mains propres contre signature, M. [FW] a été informé que sa facturation sur la période du 8 octobre 2019 au 3 novembre 2021 avait fait l’objet d’un contrôle et qu’à cette occasion, plusieurs anomalies avaient été détectées, pour un montant global de 24 819,07 euros.

2.1.1. Sur défaut d’agrément et d’assermentation des agents de la caisse
Aux termes de l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.
L’agrément par l’autorité administrative, qui se distingue de l’assermentation, vise à garantir l’intégrité et la compétence technique des agents de contrôle, investis de prérogatives de puissance publique permettant la constatation de manquements pouvant entraîner une condamnation pécuniaire.
L’arrêté du 30 juillet 2004 modifié fixe les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, visés aux articles L. 216-6 et L. 243-9 du Code de la sécurité sociale.
Par principe, les dispositions de l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui, comme indiqué ci-avant, obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.
Néanmoins, l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10 précité s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.
Or, en l’espèce, il n’est pas démontré que l’agent qui a procédé au contrôle de l’activité administrative de M. [FW] a usé de moyens traduisant la mise en œuvre d’une prérogative de puissance publique, telle que des auditions, de sorte qu’il n’est pas établi qu’il était soumis à l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale et qu’il n’est pas nécessaire de vérifier s’il était assermenté et agréé.
La caisse fait à juste titre observer que les courriers adressés aux médecins prescripteurs présents au dossier sont de simples demandes d’informations auxquelles les destinataires n’étaient pas tenus de répondre et qu’ils en peuvent en conséquence pas être assimilés à des auditions.
Le moyen formulé à ce titre sera rejeté.
2.1.2. Sur le principe du contradictoire
M. [FW] se prévaut d’une méconnaissance par la caisse de l’article R. 243-59, III du Code de la sécurité sociale, imposant la transmission d’une lettre d’observations comportant les résultats motivés du contrôle réalisé. Cependant, de telles dispositions ne s’appliquent qu’aux vérifications de l’application des législations de sécurité sociale, d’assurance chômage et de garantie des salaires « AGS » diligentées par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF), et non aux contrôles de la facturation des actes réalisés par les professionnels de santé conduits par les CPAM.
M. [FW] ne peut donc pas se prévaloir de manquements procéduraux sur le fondement de ces dispositions.
De même, si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative ou d’opposabilité par les administrés. La charte mentionne du reste dans son préambule qu’elle « n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels ».
Celle-ci ne saurait donc fonder une annulation de la procédure de contrôle et de la notification d’indu subséquente.
La caisse fait justement observer que l’obligation générale d’information envers les professionnels de santé qui pèse sur elle ne lui impose pas, en l’absence de demande de ces derniers, de prendre l’initiative de les renseigner sur leurs pratiques de facturation.
En l’occurrence, il n’est pas établi que M. [FW] ait sollicité de rendez-vous ou d’autres informations auprès de la caisse afin d’échanger sur l’étude de son activité.
S’agissant du grief tiré de l’absence de communication de la charte, il doit être relevé qu’aucune disposition n’impose sa communication à l’assuré contrôlé et ne sanctionne l’absence de communication par la nullité de la procédure, ce d’autant qu’elle est librement accessible sur le site internet de la caisse et dans l’espace professionnel privé du requérant.
La notification d’indu remise en mains propres à M. [FW] le 9 mai 2022 était accompagnée en annexe d’un tableau récapitulatif des anomalies, reprenant pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total. Elle précisait les voies et délais de recours.
Enfin, les courriers adressés aux professionnels de santé ne constituent pas des auditions mais de simples demandes d’informations, et c’est donc sans méconnaître les obligations qui sont les siennes dans le cadre de ses missions de contrôle que la caisse s’est abstenue d’informer M. [FW] de l’envoi des demandes d’informations et des réponses apportés par les praticiens interrogés.
Le moyen tiré du manquement au principe du contradictoire sera donc écarté.
2.1.3. Sur l’absence d’avertissement préalable
M. [FW] se prévaut des stipulations de la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux du 22 juin 2007, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, pour soutenir que la CPAM aurait dû le mettre en garde sur ses pratiques en matière de facturation avant de lui adresser une notification d’indu.
Il convient à cet égard de relever les éléments suivants :
la convention nationale stipule seulement que les parties « favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d’entamer une procédure » (article 7.4.1) ;S’il est prévu par le b) de cet article 7.4.1 que « la CPAM du lieu d’implantation du cabinet professionnel principal qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception », il est constant que cette procédure amiable n’est que facultative, le a) du même article prévoyant expressément que « en cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par une infirmière ou un infirmier libéral (…) la procédure décrite au b peut être mise en œuvre » ;La convention ne prévoit pas que l’absence d’avertissement ou de mise en garde du praticien est susceptible d’entraîner un quelconque effet sur la régularité de la procédure de contrôle et de recouvrement de l’indu diligentée par la caisse ;La convention ne saurait en tout état de cause faire obstacle à l’application des règles légales et réglementaires régissant le contrôle de la facturation des actes réalisés par les professionnels de santé.Le grief fondé sur la méconnaissance de la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux du 22 juin 2007 sera donc également rejeté.

2.1.4. Sur le traitement des données personnelles
Aux termes de l’article L. 161-29 du Code de la sécurité sociale :
« Dans l’intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d’assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Les documents prévus au premier alinéa de l’article L. 161-33 doivent comporter l’ensemble de ces informations. Les personnels des établissements de santé chargés de la facturation des prestations, les directeurs de ces établissements ou leur représentant ont connaissance, dans le cadre de leur fonction et pour la durée de leur accomplissement, du numéro de code de ces prestations.
Pour assurer l’exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en œuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l’alinéa précédent.
Sous réserve des dispositions de l’alinéa suivant, le personnel des organismes d’assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d’une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu’ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné.
Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu’elles sont associées au numéro de code d’une pathologie diagnostiquée.
Le personnel des organismes d’assurance maladie est soumis au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l’article 226-13 du code pénal.
Un décret en Conseil d’Etat, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, précisera les modalités d’application du premier alinéa du présent article. »
Il résulte par ailleurs des dispositions de l’article R. 161-31 du même code que les professionnels de santé, organismes ou établissements sont informés par les organismes d’assurance maladie des dispositions légales et réglementaires autorisant ou imposant un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d’assurance maladie de celles de ces données qu’ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l’article L. 161-29. Chaque professionnel de santé exerce son droit d’accès pour les informations relatives aux soins qu’il a dispensés et est destinataire des résultats des traitements de données concernant son activité dans les conditions définies par la ou les conventions nationales qui lui sont applicables.
L’article R. 161-32 du même code précise en outre que :
« Les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l’accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit.

A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l’alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l’acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l’accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité. »
Selon l’article 1 du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d’informations mis en œuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie pour l’accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes :
« Pour l’application des dispositions du chapitre IV ter du titre Ier et du livre Ier et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie sont autorisés à mettre en œuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés, ayants droit, bénéficiaires de droits, employeurs, tiers, professionnels et établissements de santé, établissements médico-sociaux, établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes, laboratoires d’analyses médicales, fournisseurs et autres prestataires de services, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :
1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;
2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;
3° Communiquer les informations relatives aux fautes, abus et fraudes aux organismes gestionnaires des régimes obligatoires ;
5° Transmettre à l’établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, le rapport de contrôle prévu à l’article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale ;
4° Recueillir les informations susceptibles de constituer un manquement aux règles de déontologie de la part d’un professionnel de santé inscrit à un ordre professionnel et à les communiquer à l’ordre compétent en application de l’article L. 162-1-19 du code de sécurité sociale ;
6° Produire le rapport de synthèse prévu à l’article L. 114-9 du code de sécurité sociale ;
7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d’engager des actions contentieuses ou des mesures d’accompagnement ;
8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes ;
9° Effectuer des requêtes et de produire des statistiques relatives à la fraude, à partir des données préalablement anonymisées. »

La mise en œuvre des traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie lors des contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs opérés en application de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, obéit aux seules dispositions des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du Code de la sécurité sociale et du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, lesquelles n’imposent pas à l’organisme social de saisir la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) d’une demande d’avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle ainsi que d’une information du comité médical paritaire local.
Dès lors que la caisse a eu recours au système informationnel de l’assurance maladie (SIAM) pour procéder à l’étude ayant conduit à la notification de l’indu, le professionnel de santé contrôlé ne pouvait ignorer que les informations ayant servi de base au contrôle faisaient l’objet d’un traitement automatisé au regard de l’information générale mise en œuvre par la caisse en application de l’article R. 161-31 du Code de la sécurité sociale.
Il en résulte que le moyen tiré de la non-conformité de la procédure de contrôle aux règles régissant le traitement des données personnelles devra être écarté.
2.2. Sur le bien-fondé de la demande de remboursement
Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part, étant précisé que, conformément à l’article 1358 du Code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.
Ainsi, la production par la caisse d’un tableau élaboré par ses soins est suffisante, dès lors que, reprenant notamment les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés, le tableau établit la nature et le montant de l’indu réclamé.
En l’espèce, la caisse justifie avoir annexé à la notification d’indu du 9 mai 2022 un tableau précis et détaillé qui reprend notamment les numéros des bénéficiaires, les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, les actes côtés, la cotation proposée, l’indu calculé.
La caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu litigieux.
Il appartient dès lors à M. [FW] d’apporter des éléments sur chaque patient pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.
2.2.1. Sur la facturation d’actes sur le fondement de prescriptions médicales falsifiées, surchargées ou modifiées
Aux termes de l’article R. 161-45 du Code de la sécurité sociale :
« I.-L’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter les éléments suivants.
Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :
1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;
2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l’identifiant de la structure d’activité au titre de laquelle est établie l’ordonnance ;
3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;
4° Le cas échéant, de l’indication prévue à l’article L. 162-4 ;
5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée ;
6° Le cas échéant, des éléments requis en application de l’article L. 162-19-1 et précisés par les arrêtés d’inscription mentionnés aux articles R. 162-34-13, R. 162-37-2, R. 162-38, R. 162-73, R. 163-2, R. 165-1 et R. 165-93 ou par la décision des ministres prévue aux articles R. 163-32, R. 162-116 et R. 163-51.
L’ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s’il y a lieu, sur l’ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l’organisme d’assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l’article R. 161-48.
Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale fixe les caractéristiques des ordonnances établies sur papier et précise les spécifications particulières de celles qui sont relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.
II.-Sans préjudice des règles déontologiques qui s’appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l’article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l’ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu’il a effectués ou servis.
Ces références sont :
-la date des prestations qu’il sert ;
-les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;
-l’identification de la caisse de l’assuré ;
-le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques de l’assuré ou, si celui-ci n’est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.
Le professionnel ne porte pas ces références sur l’ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l’article R. 161-48.
Il appose, en outre, sa signature sur l’ordonnance.
III.-Le cas échéant, lorsque les éléments mentionnés au 6° du I n’ont pas été portés sur l’ordonnance, il est joint à celle-ci un document indiquant si la prescription respecte les indications ouvrant droit au remboursement ou les recommandations de la Haute Autorité de santé. Pour l’établissement de ce document, le prescripteur a en principe recours au téléservice dédié. Par exception, le prescripteur peut compléter un questionnaire disponible sur le site de l’assurance maladie qu’il adresse par voie postale, ou tout système de communication sécurisé mis en place par l’assurance maladie, au service du contrôle médical placé auprès de l’organisme d’assurance maladie de l’assuré. »
Selon l’article R. 4127-76 du Code de la santé publique :
« L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.
Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. »
Aux termes de l’article R. 4311-7 du même code, l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer certains actes soit en application d’une prescription médicale ou de son renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l’article R. 4301-3 qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.
En l’espèce, il convient de distinguer, pour ce qui concerne la facturation d’actes sur le fondement de prescriptions médicales falsifiées, surchargées ou modifiées :
Les prescriptions falsifiées, surchargées ou modifiées pour lesquelles le médecin prescripteur a répondu à l’interrogation de la caisse ;Les prescriptions falsifiées, surchargées ou modifiées pour lesquelles le médecin prescripteur n’a pas répondu à l’interrogation de la caisse.Il convient par ailleurs de rappeler qu’au stade de l’indu, la preuve d’une faute ou du caractère intentionnel et/ou frauduleux de la modification des prescriptions médicales n’est pas exigée, la récupération par la caisse des sommes indûment remboursées au praticien n’ayant pas le caractère d’une sanction à caractère de punition mais constituant une application du principe général selon lequel « tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution » et « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu » (articles 1302 et 1302-1 du Code civil).
2.2.2. Sur les prescriptions falsifiées, surchargées ou modifiées pour lesquelles le médecin prescripteur a répondu à l’interrogation de la caisse
- S’agissant de Mme [J]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [J] entre le 6 et le 29 décembre 2019 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [M] le 2 décembre 2019 pour un montant de 102,52 euros. Cette prescription comprenait la surcharge manuscrite suivante : « + pst oculaire ».
Par courrier du 17 décembre 2021, la caisse a interrogé le docteur [M] sur le point de savoir si la surcharge manuscrite figurant sur l’ordonnance avait été ajoutée de sa main.
Contactée par téléphone le 21 décembre 2021 par l’assistante du docteur [M], la caisse a pu obtenir confirmation que l’ajout porté sur la prescription médicale du 2 décembre 2019 n’avait pas été apposé par le médecin prescripteur.
M. [FW] estime que le contact téléphonique aurait dû faire l’objet d’un procès-verbal d’audition établi par un agent agrémenté et assermenté de la caisse.
Pour autant, il a été vu précédemment que le courrier d’interrogation ne constituait pas une audition au sens du code de la sécurité sociale. Le destinataire était donc libre de choisir le moyen par lequel il allait répondre à la demande de l’organisme et la retranscription de l’appel téléphonique n’était pas soumise aux règles légales, réglementaires et jurisprudentielles relatives à l’audition.
M. [FW] ajoute la caisse n’établit pas avec certitude que c’est lui qui aurait procédé à l’ajout litigieux.
Pour autant, il ne démontre aucunement que l’écriture portée sur la prescription du 2 décembre 2019 ne serait pas la sienne, ce d’autant que cette écriture se retrouve sur la prescription établie au bénéfice de M. [X] (pièce n° 7B de la caisse), alors même que cette dernière a été émise par un autre médecin prescripteur.
Il est donc tenu pour établi que la surcharge de la prescription médicale du 2 décembre 2019 a été réalisée par M. [FW].

- S’agissant de Mme [G]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [G] entre le 28 avril et le 12 juin 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [SB] le 26 avril 2020 pour un montant de 168,48 euros. Cette prescription comprenait la surcharge manuscrite suivante : « + pst main gauche et ablation surjet J15 ».
Par courrier du 5 janvier 2022, la caisse a interrogé le docteur [SB] sur le point de savoir si la surcharge manuscrite figurant sur l’ordonnance avait été ajoutée de sa main.
Par courrier du 19 janvier 2022, le docteur [SB] a confirmé que l’ajout porté sur la prescription médicale du 26 avril 2020 n’avait pas été apposé par ses soins.
Il est donc tenu pour établi que la surcharge de la prescription médicale du 26 avril 2020 a été réalisée par M. [FW].
- S’agissant de Mme [JU]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [JU] :
entre le 4 octobre et le 3 novembre 2019 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [V] le 29 mai 2019 pour un montant de 735,67 euros. Cette prescription dactylographiée comprend les ajouts manuscrits suivants : « 1 fois/semaine » et « 7h, 12h, 19h » ;entre le 6 décembre 2019 et le 31 mai 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [V] le 22 octobre 2019 pour un montant de 3927,98 euros. Cette prescription a été antidatée au 3 décembre 2019.Par courrier du 17 décembre 2021, la caisse a interrogé le docteur [V] sur le point de savoir si les surcharges manuscrites figurant sur les ordonnances précitées avaient été ajoutées de sa main.
Par courrier du 11 janvier 2022, le docteur [V] a confirmé que les ajouts portés sur les prescriptions médicales des 29 mai et 22 octobre 2019 n’avaient pas été apposés par ses soins.
Il est donc tenu pour établi que les modifications des prescriptions médicales des 29 mai et 22 octobre 2019 ont été réalisées par M. [FW].
- S’agissant de Mme [SK]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [SK] le 22 mars 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [Y] le 22 mars 2021 pour un montant de 11,95 euros. Cette prescription comprend l’ajout manuscrit suivant : « ALD ».
Par courrier du 20 décembre 2021, la caisse a interrogé le docteur [Y] sur le point de savoir si la surcharge manuscrite figurant sur l’ordonnance précitée était de son fait.
Par courrier du 24 décembre 2021, le docteur [Y] a confirmé que l’ajout porté sur la prescription médicale du 22 mars 2021 n’avait pas été apposée par ses soins.
Il est donc établi que la surcharge de la prescription médicale du 22 mars 2021 a été réalisée par M. [FW].

2.2.3. Sur les prescriptions falsifiées, surchargées ou modifiées pour lesquelles le médecin prescripteur n’a pas répondu à l’interrogation de la caisse
- S’agissant de M. [K]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [K] entre le 7 octobre et le 11 décembre 2019 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [R] le 21 juin 2019 pour un montant de 106,50 euros. Cette prescription, initialement datée du 24 juin 2019, a été antidatée au 21 juin précédent, étant précisé que M. [K] n’a pas consulté le médecin le 21 juin 2019.
- S’agissant de M. [X]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [X] entre le 8 avril et le 3 juin 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [RH] le 7 avril 2021 pour un montant de 167,88 euros. Cette prescription comprenait la surcharge manuscrite suivante : « tous les jours dimanche et jours fériés ».
- S’agissant de M. [O]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [O] entre le 4 octobre et le 20 décembre 2019 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [B] le 21 juin 2019 pour un montant de 985,80 euros. Cette prescription, initialement datée du 27 mai 2019, a été antidatée au 21 juin précédent.
- S’agissant de Mme [U]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [U] entre le 30 novembre 2020 et le 9 mai 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [YP] le 16 novembre 2020 pour un montant de 1.453 euros. Cette prescription comprenait une modification manuscrite « ALD » alors que le reste de la prescription était dactylographiée.
- S’agissant de Mme [H]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [H] :
Entre le 2 novembre 2019 et le 24 janvier 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [RW] le 31 octobre 2019 pour un montant de 813,10 euros. Cette prescription, initialement datée du 8 novembre 2019, a été antidatée au 31 octobre précédent et comprend l’ajout manuscrit suivant : « Avt 8h » ;entre le 3 février et le 1er mai 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [RW] le 1er février 2021 pour un montant de 925,55 euros. Cette prescription a été antidatée au 1er février 2021 et comprend l’ajout manuscrit suivant : « 7h-19h à partir du 02/02/2020 » ;entre le 2 mai et le 19 juillet 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [RW] le 30 avril 2021 pour un montant de 945,80 euros. Cette prescription, initialement datée du 5 mai 2019, a été antidatée au 30 octobre précédent et comprend l’ajout manuscrit suivant : « injection byetta 2x/jours y compris dim et jours fériés. Avt 8H – 3 mois ».

- S’agissant de M. [ZE]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [ZE] :
entre le 20 février et le 3 mai 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [MZ] pour un montant de 1.096,20 euros. Cette prescription, initialement datée du 4 ou 18 février 2020, a été antidatée au 10 février 2020 ;entre le 24 mai et le 8 août 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [MZ] pour un montant de 1.333,25 euros. Cette prescription a été antidatée au 10 mai 2021.- S’agissant de M. [CW]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [CW] le 20 décembre 2019 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [AV] pour un montant de 8,58 euros. Cette prescription, initialement datée du 29 août 2019, a été antidatée au 9 décembre suivant.
- S’agissant de Mme [PJ]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [PJ] le 12 janvier 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [FC] pour un montant de 31,65 euros. Cette prescription comprend l’ajout manuscrit suivant : « avt 8h ».
- S’agissant de M. [AE]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [AE] :
entre le 17 janvier et le 13 avril 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [KX] le 10 janvier 2020 pour un montant de 826,20 euros. Cette prescription dactylographiée a été antidatée au 14 janvier 2020 et comprend les ajouts manuscrits suivants : « 2 fois par jour » et « +suivi des plaies membre inf » ;entre le 19 octobre 2020 et le 13 janvier 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [KX] le 27 octobre 2020 pour un montant de 668,80 euros. Cette prescription a été antidatée au 14 octobre 2020 et comprend l’ajout manuscrit suivant : « 3 mois ».- S’agissant de Mme [KS]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [KS] le 7 octobre 2020 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [PT] le 28 septembre 2020 pour un montant de 8,58 euros. Cette prescription comprend l’ajout manuscrit suivant : « par IDC à domicile ».
- S’agissant de M. [BC]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [BC] entre le 24 mai et le 31 août 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [KX] pour un montant de 2.547,90 euros. Cette prescription dactylographiée a été antidatée au 20 mai 2021.
- S’agissant de M. [JF]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [JF] le 5 mars 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [T] le 28 septembre 2020 pour un montant de 7 euros. Cette prescription comprend l’ajout manuscrit suivant : « à domicile ».
- S’agissant de M. [KD]
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [KD] entre le 31 mai et le 28 juin 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [OR] le 27 mai 2021 pour un montant de 170,06 euros. Cette prescription comprend l’ajout manuscrit suivant : « en ALD ».
S’agissant de Mme [AP] :
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à Mme [AP] entre le 15 juin et le 31 août 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [KX] pour un montant de 888 euros. Cette prescription a été antidatée au 15 juin 2021.
*
Toutes ces prescriptions comportent soit une modification de leur date d’établissement soit un ajout relatif aux actes de soins à réaliser.
Ces modifications et ajouts ont en commun d’avoir été inscrits manuscritement sur des ordonnances dactylographiées et de ne comporter aucune précision permettant de les attribuer au médecin prescripteur.
M. [FW] affirme que la caisse ne rapporte pas la preuve que c’est lui qui aurait procédé aux modifications et ajouts litigieux.
Pour autant, il résulte des dispositions des articles R. 4127-76 du Code de la santé publique et R. 161-45 du Code de la sécurité sociale précités que toute modification, surcharge ou rature sur une prescription médicale non validée par le médecin prescripteur doit être regardée comme irrégulière.
La modification manuscrite d’une prescription médicale dactylographiée, dès lors que le médecin prescripteur n’a pas expressément indiqué être l’auteur de l’ajout manuscrit, laisse présumer que ce dernier est le fait de l’infirmier qui sollicite le remboursement des actes réalisés conformément aux mentions modifiées de la prescription.
La caisse n’avait donc pas à rapporter de preuve supplémentaire et il revenait au requérant de démontrer, par tous moyens, qu’il n’était pas l’auteur des modifications, ajouts et ratures litigieux, ce qu’il ne fait pas en l’espèce.
M. [FW] ne justifie pas d’une circonstance d’urgence ni de l’impossibilité de procéder à une vérification auprès du médecin prescripteur ou d’un autre membre de la profession conjuguée à l’existence de risques manifestes et imminents pour la santé du patient.
La circonstance que, pour les prescriptions médicales élaborées par le docteur [KX], cette dernière ait transmis, plusieurs mois voire plusieurs années après, des prescriptions rectificatives favorables à M. [FW] est sans incidence.
En effet, la date d’une prescription médicale constitue une condition de validité de celle-ci en application de l’article R. 161-45 du Code de la sécurité sociale. Or, les conditions de validité d’un acte s’apprécient au jour de leur élaboration. Le remboursement des actes de soins réalisés par un professionnel du corps paramédical ne peut s’opérer que s’il existe une prescription préalable.
M. [FW] ne peut donc valablement bénéficier des régularisations des prescriptions opérées postérieurement aux ordonnances initiales et à la réalisation des soins que ces ordonnances prescrivent.
L’affirmation de M. [FW] pour la prescription de M. [O] selon laquelle celui-ci bénéficiait d’une continuité de soins est inopérante dès lors que les obligations faites à l’infirmier d’agir en toutes circonstances dans l’intérêt du patient et d’assurer la continuité des soins résultant des articles R. 4312-10 et R. 4312-12 du Code de la santé publique ne lui permettent pas de déroger aux règles applicables au remboursement des actes de soins ci-dessus énoncées, sauf dans les cas qu’elles prévoient.
De même, le fait que M. [FW] ait établi une demande d’entente préalable auprès de la caisse à laquelle celle-ci n’a pas répondu ne l’autorisait pas à procéder de son propre chef à des modifications et ajouts sur les prescriptions médicales.
Il en résulte que l’indu réclamé par la caisse au titre de la falsification, la modification ou la surcharge des prescriptions médicales précédemment mentionnées est justifié tant dans son principe que dans son montant.
2.2.4. Sur la facturation d’actes non-remboursables 
En application de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, les professionnels de santé ne peuvent bénéficier du remboursement des actes de soins prodigués à leurs patients que pour autant que ceux-ci soient conformes à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et à la classification commune des actes médicaux (CCAM) élaborées par le Haut Conseil des nomenclatures sur saisine de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).
L’article L. 162-12-1 du même code ajoute que les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II du livre IV du Code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.
Aux termes de l’article 5, c), des dispositions générales la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.
- S’agissant de la pose et le retrait d’un bas de contention
Il est constant que la pose et le retrait d’un bas de contention ne constitue pas un acte infirmier expressément prévu par la NGAP.
M. [FW] a transmis à la CPAM d’Ille-et-Vilaine des factures relatives à des soins prodigués à M. [AE] :
entre le 14 janvier et le 10 avril 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [KX] le 14 janvier 2021 pour un montant de 842,10 euros ;entre le 19 juillet et le 31 août 2021 sur le fondement d’une prescription médicale établie par le docteur [KX] le 13 juillet 2021 pour un montant de 491,30 euros.Ces prescriptions mentionnent l’acte non-remboursable suivant : « mise en place et retrait des bas de contention ».
M. [FW] a utilisé la cotation AIS (actes infirmiers de soins) et appliqué un coefficient de 3. Il a également sollicité le remboursement des indemnités forfaitaires de déplacement (IFA) correspondantes.
Il soutient que la mise en place et le retrait des bas était inclus dans les « séances de soins infirmiers par IDE à domicile » mentionné au début de la prescription et qu’ainsi il ne constituait pas un acte isolé.
Force est cependant de constater que lorsque des soins infirmiers spécifiques étaient requis par le médecin prescripteur, il indiquait expressément la nature des soins à effectuer.
La mise en place et le retrait des bas de contention