TJ 30189, 15 mai 2025, RG 24/00775

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 24/00775 - N° Portalis DBX2-W-B7I-KWKB

N° Minute :

AFFAIRE :

[L] [M]
C/
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à
[L] [M]
et à
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

Le
JUGEMENT RENDU
LE 15 MAI 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [L] [M]
demeurant [Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 3]

Comparante en personne

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 1]
[Localité 4]

représentée par Madame [U] [D], selon pouvoir du Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [O] [I], en date du 06 mars 2025

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l'audience du 06 Mars 2025, a mis l'affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l'audience du 15 Mai 2025, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Madame [L] [M] a sollicité le remboursement – auprès de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard (CPAM ou la caisse) - de ses frais de transport du 18 avril 2024.

Par courrier en date du 4 juillet 2024, la CPAM du Gard a informé Madame [L] [M] du refus de prise en charge de ses frais de transports au motif que le transport litigieux n’était pas prévu par les textes.

Contestant cette décision, Madame [L] [M] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Gard par courrier en date du 24 juillet 2024.

Ladite commission n’a pas rendu de décision explicite.

Par requête en date du 4 octobre 2024, réceptionné au greffe le 8 octobre 2024, Madame [L] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM du Gard.

Les parties ont été convoquées à l’audience qui s’est tenue le 6 mars 2025 et à défaut de conciliation, elles ont plaidé l’affaire.

Comparant en personne, Madame [L] [M] expose qu’elle n’a pas effectué de demande préalable pour son transport car personne ne l’a prévenu.

Elle précise qu’elle a sollicité le remboursement de son retour de [Localité 5] et qu’elle est allée se faire poser une prothèse de genou.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, représentée par l’un de ses salariés demande au tribunal de :
Confirmer purement et simplement sa décision du 4 juillet 2024 ; Rejeter l’ensemble des demandes de Madame [L] [M].
Au soutien de ses prétentions, la CPAM du Gard fait essentiellement valoir que concernant le transport litigieux, elle a réceptionné la demande d’accord préalable postérieurement à la réalisation dudit transports.

Elle en déduit que le contrôle médical n’a pas pu se prononcer sur l’opportunité de ce transport.

La caisse explique en application de l’article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, les transports se situant en lieu distant de plus de 150 kilomètres sont soumis à l’accord préalable du médecin conseil.

Elle en déduit que la procédure n’ayant pas été respectée, la demande de Madame [L] [M] ne pourra qu’être rejetée, précisant que cette dernière admet ne pas avoir effectué de demande d’accord préalable.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 15 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable depuis le 1er janvier 2020,

« Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d'une contestation relevant de l'article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l'audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1 ;
e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l'article R. 142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l'article R. 142-8-4. »

Selon l’article R.322-10-4 du même code, dans sa version applicable depuis le 28 mai 2014,

« Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. »

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile, « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

En l'espèce, il est constant que la demande d’accord préalable, formulée par Madame [L] [M], concernant le transport du 18 avril 2024 a été réceptionnée par la caisse après la réalisation dudit transport.
Or, en application des dispositions précitées, le transport litigieux, dépassant les 150 kilomètres aurait dû faire l’objet d’une demande d’accord préalable, formulée par Madame [L] [M], auprès de la caisse, avant la réalisation dudit transport, ce qu’elle reconnait ne pas avoir fait.
Il en résulte que le transport du 18 avril 2024 ne pourra pas faire l’objet d’un remboursement par la CPAM du Gard.
En conséquence, le recours de Madame [L] [M] sera rejeté.
Les demandes plus amples ou contraires seront également rejetées.

Madame [L] [M], qui succombe, sera condamnée aux entiers dépens de l'instance.

PAR CES MOTIFS