TJ 44109, 6 juin 2025, RG 24/00939

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES POLE SOCIAL

Jugement du 06 Juin 2025

N° RG 24/00939 - N° Portalis DBYS-W-B7I-NICL
Code affaire : 88C

COMPOSITION DU TRIBUNAL (Procédure sans audience) du délibéré :

Présidente : Dominique RICHARD
Assesseur : Sylvie GRANDET
Assesseur : Catherine VIVIER
Greffière : Julie SOHIER

JUGEMENT

Prononcé par Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 06 Juin 2025.

Demanderesse :

Madame [G] [N]
[Adresse 1]
[Localité 2]

Défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE LOIRE-ATLANTIQUE
Service contentieux
[Adresse 4]
[Localité 3]

La Présidente et les assesseurs, après avoir reçu les demandes des parties de statuer de statuer en procédure sans audience en application des articles 828 et 829 du Code de procédure civile, lesquelles ont avisées de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le SIX JUIN DEUX MIL VINGT CINQ, dans les termes suivants :

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [O] [N] a adressé à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Loire-Atlantique un avis d'arrêt de travail au titre du risque maladie, établi par le Docteur [R] [P], pour la période du 25 février 2023 au 5 mars 2023.

La CPAM a notifié à Madame [N] le 20 juillet 2023 un refus de prise en charge pour cet arrêt , lui indiquant "Vous avez adressé à la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire-Atlantique, pour prise en charge au titre du risque maladie, un arrêt de travail établi par le docteur [P], pour la période du 25/02/2023 au 05/03/2023. Cependant, après enquête réalisée par nos services, il s'est avéré que vous avez falsifié la date de fin d'arrêt de travail en surchargeant la date du 25/02/2023 en 05/03/2023, vous ajoutant ainsi 8 jours de repos supplémentaires. Dès lors l'arrêt ainsi surchargé ne peut vous ouvrir droit au bénéfice des indemnités journalières dans la mesure où il ne s'analyse plus en un acte authentique établi par le docteur [P]. De plus, concernant l'arrêt du 06/03/2023 au 12/03/2023 prescrit par le Docteur [H], vous avez également falsifié la date de fin. La date de fin, initialement prévue, était le 18/03/2023".

La CPAM a mis en oeuvre la procédure de pénalité financière le 22 mai 2024 en notifiant à Madame [N] les faits reprochés et en l'invitant à faire valoir ses observations dans le délai d'un mois à compter de la réception du courrier.

Madame [N] a répondu le 28 mai 2024.

La CPAM a notifié le 6 août 2024 une pénalité financière de 367 euros.

Madame [N] a saisi le pôle social le 14 août 2024.

L’affaire a été examinée le 22 janvier 2025, à la demande des parties selon la procédure sans audience, par le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes.

Madame [N] demande d'annuler la pénalité financière en expliquant qu'il lui a été indiqué par téléphone qu'elle recevrait un avertissement.

La Caisse primaire d'assurance maladie de Loire-Atlantique demande de :
- Lui décerner acte de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur ;
- Débouter Madame [N] de sa demande ;
- Valider le montant de la pénalité financière à l'encontre de Madame [N] pour un
montant de 367 € ;
- Condamner Madame [N] au paiement de ladite pénalité financière.

Elle expose que la date mentionnée sur cet arrêt comportant une surcharge au niveau de la date de fin, qu’elle a interrogé le médecin prescripteur qui a constaté que la date de fin qu'elle avait notée, le 25 février 2023, avait été surchargée et remplacée par la date du 5 mars 2023, que Madame [N] ne remet pas en cause le fait d'avoir transmis un arrêt de travail falsifié et reconnait avoir été en contact avec la CPAM qui lui a expliqué qu'elle ne serait pas indemnisée pour cet arrêt de travail car il n'est pas recevable du fait de la surcharge qui a été apposée, qu'elle indique que la CPAM lui aurait dit par téléphone qu'elle recevrait un avertissement, alors qu'elle a reçu une notification de payer une pénalité de 367 euros alors qu'il lui a été seulement indiqué qu'à l'issue de la période d'un mois, le directeur général prendrait sa décision qui pourrait être un classement sans suite, un avertissement ou une pénalité financière dont il fixerait le montant.

Elle ajoute qu'une pénalité financière a été prononcée compte tenu de ce que Madame [N] a transmis deux arrêts de travail surchargés, Madame [N] ne semblant pas comprendre qu'elle ne peut pas modifier elle-même les informations figurant sur un avis d'arrêt de travail, que les faits reprochés entrent bien dans les dispositions applicables aux pénalités financières qualifiées de frauduleuses et que son montant a été fixé au minimum prévu soit entre 366,60 € et deux fois le montant du préjudice de la CPAM soit 439,20 € ,ce compte tenu du faible enjeu financier.

La décision a été mise en délibéré au 6 juin 2025.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

L'article L114-17-1 du Code de la sécurité sociale dispose :

« Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L 215-1,L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

L'article R147-11 dispose :
« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause .(…) »

Il ressort des pièces produites par la CPAM que l'arrêt de travail du 25 février 2023 établi par le Docteur [P] pour Madame [N] a été surchargé s'agissant de la date de fin puisqu'il avait été établi pour un jour seulement et que la date de fin soit le 25 février 2023 a été transformée en celle du 5 mars 2023.

La transmission de cet arrêt de travail falsifié n'est d'ailleurs pas contesté par Madame [N] qui conteste en revanche le fait que ce soit une pénalité financière qui lui a été notifiée et non un avertissement comme il le lui aurait été indiqué par téléphone.

Toutefois il résulte des dispositions précitées qu'une pénalité financière peut être prononcée par le directeur de la caisse primaire en cas d'altération frauduleuse de la vérité dans un arrêt de travail telle que celle figurant dans celui transmis par Madame [N] à la CPAM.

Dès lors la pénalité financière notifiée est justifiée dans son principe et son montant.

Madame [N] ne peut qu'être déboutée de sa demande.

La demande reconventionnelle de la CPAM doit être accueillie et Madame [N] sera par conséquent condamnée à payer la somme de 367 euros.

Madame [N] succombant, les dépens de l'instance seront mis à sa charge, conformément aux dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS