TJ 44109, 6 juin 2025, RG 24/01016

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES POLE SOCIAL

Jugement du 06 Juin 2025

N° RG 24/01016 - N° Portalis DBYS-W-B7I-NJWI
Code affaire : 88E

COMPOSITION DU TRIBUNAL (Procédure sans audience) du délibéré :

Présidente : Dominique RICHARD
Assesseur : Sylvie GRANDET
Assesseur : Catherine VIVIER
Greffière : Julie SOHIER

JUGEMENT

Prononcé par Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 06 Juin 2025.

Demanderesse :

Madame [P] [N]
[Adresse 3]
[Localité 1]

Défenderesse :

[6]
Service contentieux
[Adresse 4]
[Localité 2]

La Présidente et les assesseurs, après avoir reçu les demandes des parties de statuer en procédure sans audience en application des articles 828 et 829 du Code de procédure civile, lesquelles ont été avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le SIX JUIN DEUX MIL VINGT CINQ, dans les termes suivants :

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [P] [N] a sollicité la prise en charge d'une orthèse d'avancée mandibulaire auprès de la [8], à laquelle elle est affiliée.

La [8] lui a refusé cette prise en charge le 17 avril 2024 au motif que l'entente préalable est obligatoire pour le traitement de cet acte et qu'elle n'a pas été transmise au contrôle médical.

Madame [N] a saisi la commission de recours amiable.

Madame [N] a saisi le pôle social le 13 septembre 2024 pour contester la décision de rejet implicite.

L’affaire a été examinée le 22 janvier 2025, à la demande des parties selon la procédure sans audience, par le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes.

Madame [N] demande que la [7] lui rembourse le montant de l'orthèse et que les dépens soient au moins partagés par moitié.

Elle explique qu'elle a fait la demande d'entente préalable mais qu'elle n'a pas la preuve de son envoi.

La [5] demande la confirmation de la décision de la commission de recours amiable du 23 septembre 2024, le rejet des demandes de Madame [N] et sa condamnation aux dépens.

Elle soutient que, suivant la Liste des Produits et Prestations le remboursement de l'orthèse d'avancée mandibulaire nécessite l'accord préalable du service médical de la Caisse primaire, qu'aux termes de l'avis de recours, Madame [N] reconnait qu'elle n'est pas en mesure de rapporter la preuve qu'elle a adressé la demande d'entente préalable du 12 février 2024 auprès des services de la [8] lesquels n'ont pu que lui refuser la prise en charge.

La décision a été mise en délibéré au 6 juin 2025.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

Il n'est pas contesté que le remboursement de l'orthèse d'avancée mandibulaire nécessaire à Madame [N] nécessite l'accord préalable du service médical de la Caisse primaire auquel doit être adressée une demande d'entente préalable.

La Caisse soutient que cette demande n'a pas été faite, le médecin conseil interrogé par la commission de recours amiable indiquant qu'une telle demande ne figure pas dans le dossier de l'assurée.

Madame [N] fait valoir qu'elle l'a bien adressée mais ne peut en apporter la preuve.

Dès lors que la charge de cette preuve repose sur l'assuré qui demande le remboursement, Madame [N] ne peut qu'être déboutée de sa demande.

Madame [N] succombant, les dépens de l'instance seront mis à sa charge, conformément aux dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS