TJ 93008, 17 juin 2025, RG 24/02098

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 24/02098 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Z76G
Jugement du 17 JUIN 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 17 JUIN 2025

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 24/02098 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Z76G
N° de MINUTE : 25/01579

DEMANDEUR

Monsieur [E] [X]
né le 14 Mai 1960 à
[Adresse 2]
[Localité 4]
comparant en personne

DEFENDEUR

*[8]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 06 Mai 2025.

Madame Elsa GEANDROT, Présidente, assistée de Madame Catherine PFEIFER et Monsieur Sylvain DELFOSSE, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social
Assesseur : Catherine PFEIFER, Assesseur salarié
Assesseur : Sylvain DELFOSSE, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Elsa GEANDROT, Magistrat pôle social, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 24/02098 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Z76G
Jugement du 17 JUIN 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par requête reçue le 18 septembre 2024 au greffe, M. [E] [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable ([9]) de la [6] ([7]) de la Seine-Saint-Denis, rendue le 17 juillet 2024, confirmant le refus de prise en charge de frais médicaux engagés en Espagne du 13 décembre 2022 au 22 avril 2023 au motif qu’il n’aurait pas présenté de formulaire S2.

L’affaire a été appelée à l’audience du 6 mai 2025, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Comparant en personne à l’audience, M. [E] [X], soutient oralement sa requête et demande au tribunal de condamner la [7] à lui payer 5372,75 euros au titre de la prise en charge des soins dont il a bénéficié en Espagne entre le 13 décembre 2022 au 22 avril 2023.

Il fait valoir que son opération de mise en place d’une prothèse de genou en Espagne était urgente et inopinée à la suite de douleurs intenses ressenties lors de son séjour. Il précise que cette opération était médicalement nécessaire avant son séjour en Espagne et devait être réalisée en France ultérieurement. Il indique avoir contacté par téléphone la caisse qui lui a confirmé la prise en charge de l’opération en Espagne de sorte qu’il a accepté cette opération. Il soutient qu’à aucun moment la caisse ne l’a informé de l’obligation de remplir préalablement à l’opération le formulaire S2 pour pouvoir être remboursé. Il précise que son état de santé fragile le contraint à être à la charge de ses proches, lesquels lui ont prêté les fonds pour payer ses frais médicaux qui s’élèvent à 5. 372,75 euros.

Représentée par son conseil à l’audience, la [7] demande au tribunal de confirmer sa décision ainsi que celle de la [9] de refus de prise en charge des soins reçus à l’étranger par M. [X] et de rejeter les demandes formulées par M. [X].

Elle fait valoir que les soins reçus en Espagne par M. [X] n’étaient ni imprévus ni urgent. Ainsi, en l’absence d’autorisation préalable, à défaut d’en avoir fait la demande, il ne remplit pas les conditions de leur prise en charge.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 17 juin 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise des frais de santé en Espagne

Aux termes de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale, « les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

Aux termes de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, “I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. (...)
III.(...) -Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.”

Il ressort de de la notice des soins reçus à l’étranger établie par l’assurance maladie les informations suivantes s’agissant des soins reçus dans un pays de l’UE/EEE en Suisse ou au Royaume-Uni :
« - Soins médicalement nécessaires, soins imprévus et/ou urgents : Il s'agit de soins imprévus et/ou urgents ou soins liés à des pathologies chroniques. En cas d'utilisation de votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou de son certificat de remplacement (CPR) dans l'Etat de séjour, aucun reste à charge ne pourra être remboursé. Si vous avez fait l'avance totale des frais, vous serez remboursé selon les tarifs de l'Etat de séjour. Vous pouvez choisir la base française de remboursement en cochant la case dédiée.
- Soins programmés : si vous vous rendez dans ce pays pour y recevoir un traitement médical, vous devez, dans certains cas, demander une autorisation préalable de prise en charge à l'assurance maladie qui vous remettra le formulaire européen « S2 ». (...) »

En l’espèce, il est constant que M. [X] a subi une opération en Espagne le 13 décembre 2022 consistant en la pose d’une prothèse de genou sans autorisation préalable de prise en charge à l'assurance maladie. A ce titre il a été hospitalisé du 13 au 16 décembre 2022 et a payé 9. 054 euros de frais médicaux. Il a déposé une demande de remboursement de ces frais auprès de la [7] le 16 juin 2023.

Il indique que son état de santé a justifié une prise en charge aux urgences puis une opération urgente en Espagne en raison de ses douleurs intenses.

Or, il convient de relever que, comme il le déclare lui-même, l’opération réalisée en Espagne était initialement prévue en France de sorte que M. [X] ne peut se prévaloir du fait qu’il s’agissait de soins imprévus.

En outre, le demandeur ne verse aux débats aucun document relatif à son admission au sein du service des urgences dans un hôpital en [10] et ne produit aucun élément de nature à démontrer l’urgence de l’opération réalisée en Espagne.

Dans ces conditions, M. [X] ne démontre pas qu’il remplissait les conditions d’exonération de demande d’autorisation préalable de prise en charge des soins à l’étranger.

A défaut d’autorisation préalable et de preuve du caractère urgent et/ou imprévu des soins, M. [X] sera débouté de son recours.

Sur la demande de dommages et intérêts

Par application des dispositions de l’article 1240 du code civil, l’allocation de dommages-intérêts suppose l’existence d’une faute, d’un préjudice et d’un lien direct et certain entre la faute et le préjudice subi.

Dès lors qu’elle entraîne un préjudice pour l’assuré, la faute commise par un organisme de sécurité sociale est de nature à engager sa responsabilité sur le fondement du droit commun. Il appartient au demandeur de rapporter la preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

En l’espèce, M. [X], qui sollicite dans sa requête introductive d’instance des dommages et intérêts non chiffrés, ne produit aucun élément de nature à démontrer l’existence d’une faute et la réalité d’un du préjudice financier ou moral qu’il allègue.

La demande de dommages et intérêts sera donc rejetée.

Sur les mesures accessoires

M. [X], partie perdante, sera condamné aux dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS