TJ 62160, 23 mai 2025, RG 24/00124

R E P U B L I Q U E F R A N C A I S E
Au Nom du Peuple Français

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER PÔLE SOCIAL

Contentieux Général de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

JUGEMENT

rendu le vingt trois Mai deux mil vingt cinq

MINUTE N°
DOSSIER N° RG 24/00124 - N° Portalis DBZ3-W-B7I-75Z5P
Jugement du 23 Mai 2025
GD/EH

AFFAIRE : [G] [X]/[9]

DEMANDERESSE

Madame [G] [X]
née le 14 Juin 2005 à
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Me Christophe SELLIER, avocat au barreau de BOULOGNE-SUR-MER substitué par Me Philippe ROBERT, avocat au barreau de BOULOGNE-SUR-MER

DEFENDERESSE

[9]
[Adresse 2]
[Adresse 10]
[Localité 3]
représentée par Mme [Z] [J] (Audiencière) muni d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Gabrielle DELCROIX, Juge
Assesseur : Pierre-Marie DURAND, Représentant des travailleurs non salariés
Assesseur : Jacqueline VANHILLE, Représentante des travailleurs salariés
Greffier : Emmanuelle HAREL, Greffier

DÉBATS ET DÉLIBÉRÉ

Les débats ont eu lieu à l'audience publique le 21 Mars 2025 devant le tribunal réuni en formation collégiale. A l’issue, l’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe le 23 Mai 2025.

En foi de quoi le Tribunal a rendu la décision suivante :
EXPOSE DU LITIGE

Le 3 janvier 2024, Mme [G] [X] a sollicité, auprès de la [Adresse 5] (ci-après [7]), une demande de prise en charge en affection longue durée (ci-après ALD) de son endométriose.

Par décision du 7 janvier 2024, la [7] lui a notifié son refus de prise en charge au motif que les critères médicaux requis pour l’exonération du ticket modérateur d’une maladie de longue durée ne sont pas réunis.

Le 27 janvier 2024, Mme [X] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable (ci-après [6]), laquelle, par décision du 21 mars 2024, a confirmé la décision initiale de la caisse.

Par requête expédiée le 4 avril 2024 et reçue au greffe le 8 avril 2024, Mme [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer en contestation de la décision prise par la [7] de ne pas lui accorder d’exonération du ticket modérateur pour sa pathologie.

A l'audience publique du 21 mars 2025, Mme [X] demande au tribunal de :
- la dire bien fondée en l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;
- lui accorder la prise en charge en affection longue durée ;
- condamner la [7] à lui payer la somme de 1000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner la [7] aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :
- si l'endométriose n'est pas inscrite sur la liste des affections ouvrant droit à une ALD 30, certaines formes peuvent entrer dans le cadre de l'ALD hors liste ;
- pour en bénéficier, il convient de remplir plusieurs conditions et de suivre un protocole de soin précis ;
- l'ALD 31 est un dispositif qui concerne les patients atteints d'une forme sévère d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie sévère, ne figurant pas sur la liste ALD 30 ;
- l'impact de l'endométriose sur sa qualité de vie et sur son travail n'est pas négligeable ;
- elle rencontre des difficultés pressantes dans l'exercice d'une activité professionnelle, des pertes financières pour ses arrêts de travail et le non remboursement d'une partie des frais médicaux, en raison de son état de santé.

La [7], pour sa part, sollicite de la présente juridiction de :
- débouter Mme [X] de sa demande de prise en charge en affection de longue durée au titre d'une ALD hors liste ;
- débouter Mme [X] de sa demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- rejeter le recours de Mme [X].

A l'appui de ses demandes, elle expose que :
- son médecin-conseil et les médecins de la [6] ont considéré que la demande de Mme [X] a été faite au titre d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des maladies prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;
- la condition de "particulièrement coûteux" s'entend en terme de panier de soins prévisibles en lien avec l'affection présentée composé de 3 à 5 actes et prestations suivants: traitement médicamenteux ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés et soins paramédicaux répétés ;
- si dans le dossier de Mme [X], il ressort qu4elle bénéficie d'injections de kétamine et énanthone tous les trois mois, elle ne remplit aucun des quatre autres éléments cités, de sorte qu'elle ne rentre que dans un des trois critères obligatoires pour justifier d'un panier de soins particulièrement coûteux ;
- la lecture des rapports établis par le médecin-conseil et la [6] sont concordants et dépourvus d'ambiguïté ;
- Mme [X] ne produit aucun élément de nature médicale qui remet en cause la décision ;
- l'impact de la maladie de Mme [X] sur sa vie privée et professionnelle ne rentre pas dans les critères, justifiant la prise en charge en ALD.

Lors de l'audience, le tribunal a mis dans les débats l'éventuelle mise en oeuvre d'une expertise médicale, à laquelle la demanderesse a indiqué être favorable, tandis que la [7] s'y est opposée, estimant que Mme [X] n'en a pas fait la demande.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la prise en charge de la pathologie au titre de l'ALD

Aux termes du 4° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, deux conditions cumulatives sont prévues à la suppression de la participation de l'assuré au titre de l'affection longue durée hors liste, à savoir :
- être reconnu atteint par le service du contrôle médical d'une affection grave caractérisée hors liste ;
- cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article 2 du décret n°2008-1440 du 22 décembre 2008 apporte les précisions suivantes relatives à ces deux conditions :
- forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ;
- traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois ;
- traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations
et traitements.

La circulaire ministérielle N°DSS/SDJMCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 a défini une approche en termes de panier de soins prévisibles en lien avec l'affection pour cerner la condition du "particulièrement coûteux", lequel est composé d'actes et prestations suivantes :
- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;
- hospitalisation ;
- actes techniques médicaux répétés ;
- actes biologiques répétés ;
- soins paramédicaux répétés.

La circulaire ministérielle mentionne également que : "Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage."

En l'espèce, la requérante allègue souffrir d'endométriose, laquelle a des conséquences sur sa qualité de vie et sur son travail, dans la mesure où elle rencontre des difficultés pressantes dans l'exercice d'une activité professionnelle, des pertes financières pour ses arrêts de travail et le non remboursement d'une partie des frais médicaux, en raison de son état de santé.

Dans son avis en date du 21 mars 2024, pour confirmer la décision du médecin conseil de la caisse, la [6] conclut : "l'analyse du dossier médical laisse apparaître pour cette patiente une demande d'ETM motivée par le diagnostic d'endométriose. Pour cette pathologie ne relevant pas d'une affection à caractère exceptionnel de gravité ou d'invalidité, le projet thérapeutique porté au protocole (douleurs pelviennes importantes: injection kétamine-enanthone tous les 3 mois) ne constitue pas un traitement onéreux défini par les textes rappelés par le médecin conseil. Au total, l'ETM au titre d'une ALD hors liste n'est pas justifiée."

Il est constant que la condition du "traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois" n'est constesté par aucune des parties.

S'agissant de la condition tenant à la forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, le tribunal relève que si Mme [X] fait état de ses difficultés à se déplacer, marcher, rester debout longtemps et se rendre au travail, elle ne verse aux débats aucune pièce médicale permettant de conforter ces éléments, ni d'objectiver la gravité ou le caractère invalidant de sa maladie.

S'agissant de la condition du "traitement particulièrement coûteux", s'il résulte des pièces médicales jointes à la requête que Mme [X] bénéficie d'un traitement consistant en des injections de kétamine et énanthone tous les trois mois, ce qui permet d'établir le caractère régulier du traitement, force est de relever qu'elle ne produit au dossier aucun autre élément permettant de justifier de deux autres critères parmi la liste énoncée ci-dessus, permettant de caractériser le panier de soins particulièrement coûteux, de sorte qu'elle ne remplit qu'un seul critère sur trois requis.

Ces éléments, dont la preuve peut être apportée par la communication de justificatifs médicaux (comptes rendus d'hospitalisation, de rendez-vous médicaux, d'actes biologiques ou de soins paramédicaux), ne justifient pas la mise en oeuvre d'une mesure d'instruction.

En conséquence, Mme [X] échoue à démontrer qu'elle remplit les conditions cumulatives à la prise en charge de son endométriose au titre de l'affection longue durée hors liste, de sorte qu'elle sera déboutée de sa demande.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Mme [X], qui succombe en ses demandes, sera condamnée aux dépens.

Sur les frais irrépétibles

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

En l’espèce, Mme [X], partie perdante, sera déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS