TJ 01053, 30 juin 2025, RG 25/00015

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 30 JUIN 2025

Affaire :

M. [X] [B]

contre :

[5]

Dossier : N° RG 25/00015 - N° Portalis DBWH-W-B7J-G6ON

Décision n°
735/25

Notifié le
à
- [X] [B]
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le
à

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Jean-Pierre DELPERIE
ASSESSEUR SALARIÉ : [S] [D]

GREFFIER : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [X] [B]
[Adresse 4]
[Localité 2]

non comparant, ni représenté

DÉFENDEUR :

[5]
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 3]
[Localité 1]

représentée par M. [Y] [J], muni d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 06 janvier 2025
Plaidoirie : 28 avril 2025
Délibéré : 30 juin 2025

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [X] [B] a bénéficié le 27 août 2024 d’une prescription du Docteur [M] pour le renouvellement d’une orthèse suro-pédieuse sur montage à restitution d’énergie en carbone type OSDREMC. Suivant l’avis de son médecin-conseil, le Docteur [C], lequel a estimé que les conditions de la [7] n’étaient pas respectées, la [5] (la [6]) a notifié le 14 octobre 2024 une décision de refus d’entente préalable à l’assuré. Monsieur [B] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la [6]. Le 18 décembre 2024, sa contestation a fait l’objet d’une décision expresse de rejet.

Par requête adressée le 6 janvier 2025 au greffe de la juridiction, sous pli recommandé avec avis de réception, Monsieur [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester cette décision. Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 28 avril 2025.

Lors de l’audience Monsieur [B] ne comparaît pas. Au soutien de son recours, Monsieur [B] expliquait avoir bénéficié de la prise en charge d’une telle orthèse en mai 2017 sur prescription du même médecin. Il ajoute que son prothésiste respecte toutes les conditions nécessaires pour répondre à ses besoins thérapeutiques. Il expose qu’il a besoin de cet équipement dans le cadre de son travail habituel.

La [6] demande au tribunal de débouter Monsieur [B] de ses demandes.

La caisse expose que l’accord du médecin-conseil est nécessaire à chaque renouvellement de sorte que l’assuré ne peut se prévaloir d’un accord passé du service médical. Elle ajoute que le précédent renouvellement avait fait l’objet d’un accord tacite en l’absence d’avis du médecin-conseil dans le délai prévu par la législation de sécurité sociale. Elle ajoute que Monsieur [B] avait déjà essuyé un refus le 7 septembre 2023 suite à une demande d’entente préalable rigoureusement identique.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 30 juin 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

En l’espèce, la commission de recours amiable de la [6] a été saisie préalablement à la juridiction.

La juridiction ayant été saisie dans des circonstances de temps qui ne sont pas contestables, le recours sera jugé recevable.

Sur la demande de prise en charge de Monsieur [B] :

Par application des dispositions de l’article L.315-2 II du code de la sécurité sociale, le bénéfice de certaines prestations peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. Tel est le cas des orthèse suro-pédieuse, restitution énergie, matériaux composites, (OSDREMC).

Au cas d’espèce, le médecin-conseil a émis un avis défavorable à la prise en charge de l’orthèse prescrite à Monsieur [B] au motif que les conditions de la [7] n’étaient pas réunies.

L’assuré ne fournit aucun élément émanant du médecin-prescripteur ou du prothésiste de nature à remettre en cause l’avis du médecin-conseil de la caisse.

Dans ces conditions, Monsieur [B] sera débouté de sa demande.

Sur les mesures accessoires :

Par application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant dans le cadre de la présente instance, Monsieur [B] sera condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS