TJ 67482, 25 juin 2025, RG 24/00487

N° RG 24/00487 - N° Portalis DB2E-W-B7I-MV32

PÔLE SOCIAL

Minute n°J25/00448

N° RG 24/00487 - N° Portalis DB2E-W-B7I-MV32

Copie :

- aux parties (CCC) en LRAR

Le :

Pour le Greffier

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 13]

JUGEMENT du 25 Juin 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

- Catherine TRIENBACH, Vice-présidente, Présidente
- Anita JOLY-OSTER, Assesseur employeur
- [F] [H], Assesseur salarié

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À l’audience du 16 Mai 2025, les parties ont expressément donné leur accord pour une mise en délibéré conformément aux articles L.212-5-1 du code de l’organisation judiciaire et 828 et suivants du code de procédure civile. Le juge a avisé les parties que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe le 25 Juin 2025.

***

JUGEMENT :

- mis à disposition au greffe le 25 Juin 2025,
- contradictoire et en premier ressort,
- signé par Catherine TRIENBACH, Vice-présidente, Présidente et par Margot MORALES, Greffière.

DEMANDEUR :

Monsieur [W] [T]
[Adresse 5]
[Localité 4]

DÉFENDERESSE :

[11]
[Adresse 1]
[Localité 3]

EXPOSE DU LITIGE

Par dépôt au greffe du 25 mars [Localité 2] octobre 2023 M. [W] [T] a saisi le Pôle social du TJ de [Localité 13] d'un recours contentieux contre la décision de la [11] du 23 octobre 2023 lui refusant le remboursement d'une prise en charge à l'étranger

M. [W] [T] expose qu'il a dû bénéficier d'une intervention chirurgicale en urgence suite à un accident vasculaire cérébral. Aucune intervention ne lui étant proposée en France, son médecin traitant s'est tourné vers l'Allemagne où il a pu être pris en charge le 27 octobre 2023, opération avancée en raison d'un caractère d'urgence au 26 octobre 2023.

Le tribunal a ordonné une expertise confiée au Professeur [Z] [P].

En défense, la [7] a indiqué que le dossier de M. [T] avait été réévalué et que sa demande de de prise en charge avait été acceptée.

A la demande des deux parties, le tribunal a fait application des dispositions de l'article L. 212-5-1 du Code de l’organisation judiciaire.

L'affaire a été mise en délibéré au 25 juin 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le remboursement des soins à l'étranger dans un contexte d'urgence

L'article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale dispose que :
" I. - Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. - L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal de grande instance spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. - Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. "

Il résulte des dispositions de l'article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale, que les [8] ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L.160-1 et L.160-2 dans un autre Etat membre de l'Union Européenne ou partie à l'accord sur l'Espace Economique européen ou en Suisse.

En l'espèce, M. [W] [T] a été admis à la [9] [Localité 12] en Allemagne dans un contexte d'urgence alors qu'il est domicilié en France.

L'assuré évoque le caractère urgent des soins et l'impossibilité de bénéficier de la même intervention en France dans un délai acceptable.

Le Professeur [P] dans son rapport d'expertise a conclu au fait que M. [T] ne pouvait pas bénéficier de l'intervention chirurgicale dans un délai suffisant pour prévenir une nouvelle récidive d'accident vasculaire cérébral ischémique.

La [6] a indiqué que la prise en charge de l'intervention de M. [T] en Allemagne avait été acceptée. Il lui en sera donné acte et elle y sera au besoin condamnée.

La [6] qui succombe sera condamnée aux entiers frais et dépens de la présente procédure.

PAR CES MOTIFS