TJ 94028, 4 juin 2025, RG 24/00870

______________________________________________________________________________________________________T.J de [Localité 8] - Pôle Social - JUGEA152 /
N° RG 22/00943 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TXTO
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social

JUGEMENT DU 4 JUIN 2025

---

DOSSIER N° RG 24/00870 - N° Portalis DB3T-W-B7I-VG2N

MINUTE N° 25/963 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

---

PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [P] [M], demeurant [Adresse 1]
comparante en personne

DÉFENDERESSE

[5], sise division du contentieux sise [Adresse 2]
représentée par Mme [N] [B], salariée munie d’un pouvoir

DÉBATS À L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 7 MAI 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENTE : Mme Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Jean-Michel Simon, assesseur du collège salarié
M. [O] [E], assesseur du collège employeur

GREFFIÈRE : Mme Karyne Champrobert

DÉCISION contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré, le 4 juin 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.
______________________________________________________________________________________________________T.J de [Localité 8] - Pôle Social - JUGEA152 /
N° RG 22/00943 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TXTO
EXPOSÉ :

Le 22 mars 2024, le Docteur [G] [L] a complété un formulaire de demande d’entente préalable en vue de réaliser l’acte QEMA004, correspondant à une mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique, au bénéfice de Mme [M] qui est atteinte d’hypoplasie bilatérale.

Par décision du 26 mars 2024, après avis du médecin conseil, la [4] a refusé de prendre en charge cet acte médical.

Mme [M] a saisi la commission de recours amiable pour contester ce refus qu’elle a confirmé lors de sa séance du 13 mai 2024.

Par requête du 6 juin 2024, Mme [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’une demande de prise en charge de l’acte d’augmentation mammaire bilatérale par prothèse.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 7 mai 2025.

Mme [M] a comparu et a demandé au tribunal de dire qu’elle remplit les conditions pour prétendre à la prise en charge de cet acte chirurgical.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la [6] a demandé au tribunal de débouter la requérante de ses demandes et de la condamner aux dépens.

MOTIFS :

Sur la demande de prise en charge 

Mme [M] précise qu’elle présente une agénésie qui est consécutive à l’allaitement de ses enfants et que l’agénésie répond aux conditions de prise en charge par la caisse sous le code indiqué par le Docteur [L]. En exigeant pour la prise en charge que l’agénésie soit d’origine congénitale, elle ajoute une condition au texte.

La caisse répond qu’elle est tenue par l’avis du médecin conseil qui a conclu que la pathologie n’était pas conforme aux indications de prise en charge prévues pour l’acte coté QEMA004, s’agissant d’une agénésie qui n’est pas d’origine congénitale.

L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, […], est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

L’acte coté QEMA004 à la classification commune des actes médicaux ([7]) correspond à une mastoplastie bilatérale d’augmentation, avec pose d’un implant prothétique.

Il est pris en charge par l’assurance maladie dans les cas suivants :

— agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A

Ou

— syndrome malformatif (seins tubéreux et syndrome de Poland).

L’agénésie est une malformation congénitale qui consiste en l’absence de développement total ou quasi-total de la glande mammaire.

La prise en charge est donc conditionnée au fait qu’il existe une hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A et que celle-ci soit congénitale.

La demande d’entente préalable établie par le Docteur [L] a été effectuée pour une « augmentation mammaire bilatérale par prothèse ou agénésie mammaire ».

Son origine n’est pas congénitale, mais secondaire, en lien avec les deux grossesses et l’allaitement, auquel cas, l’intervention relève de la chirurgie esthétique sans possibilité de prise en charge, ce que le praticien aurait dû expliquer.

Ce volume mammaire diminué ne correspond pas à une pathologie mais à une hypotrophie mammaire secondaire aux grossesses, c’est-à-dire à une diminution naturelle de volume de l’organe qui s’est développé normalement au départ.

En conséquence, quelque digne d’intérêt soit la situation de Mme [M], le tribunal considère que le refus de prise en charge par la caisse primaire est justifié.

Il n’y a pas lieu d’ordonner une consultation qui n’est pas obligatoire, les éléments soumis au tribunal étant suffisants pour trancher le litige.

Sur les dépens 

Mme [M], qui succombe en sa demande, est tenue aux dépens.

PAR CES MOTIFS :