TJ 13055, 2 mai 2025, RG 22/02145
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Texte de la décision
REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE
POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 8]
[Localité 2]
JUGEMENT N° 25/01284 du 2 Mai 2025
Numéro de recours : N° RG 22/02145 - N° Portalis DBW3-W-B7G-2LLQ
AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [Y] [X] [Z]
née le 31 Mars 1951 à [Localité 5]
[Adresse 4]
[Adresse 7]
[Localité 1]
comparante en personne
c/ DEFENDEUR
Organisme CPAM 13
[Localité 3]
comparant
DÉBATS : À l'audience publique du 12 Février 2025
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :
Présidente : BOUAFFASSA Myriam, Juge
Assesseurs : MAUPAS René
ZERGUA Malek
La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,
À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 2 Mai 2025
NATURE DU JUGEMENT
Contradictoire et en premier ressort
Le 9 janvier 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône a notifié à Madame [Y] [X] sa décision de refus d’exonération du ticket modérateur à compter du 22 décembre 2021, au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions requises pour l’exonération du ticket modérateur.
Par décision en date du 9 février 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie a notifié à Madame [Y] [X] l’accord d’exonération du ticket modérateur pour certaines des affections de longue durée à partir du 17 janvier 2022.
Par courrier recommandé avec accusé réception expédié le 8 août 2022 Madame [Y] [X] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contestation de la décision de rejet de la Commission Médicale de Recours Amiable ( CMRA ) de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( CPAM ) confirmant la décision de la Caisse lui refusant l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au titre d’une polypathologie.
L’affaire a été appelée et évoquée à l’audience du 12 février 2025.
A l’audience, Madame [Y] [X], présente, sollicite l’annulation de la décision de la CPAM.
Elle fait valoir qu’elle remplit les conditions lui permettant de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.
La CPAM des Bouches du Rhône, représentée par une inspectrice juridique, sollicite une consultation ou une expertise médicale.
Elle fait valoir que l’exonération du ticket modérateur a été accordée pour la pathologie cardiaque de Madame [Y] [X] et qu’elle a été refusée s’agissant d’une polypathologie. Elle expose que seule une consultation ou une expertise médicale permettra de déterminer si au moins trois éléments du panier de soin sont réunis.
En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.
L’affaire a été mise en délibéré au 2 mai 2025.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur l’exonération du ticket modérateur
Aux termes de l'article L. 160-14 dans sa version en vigueur du 1er janvier 2022 au 14 mai 2022 « la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;
2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » .
Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités ci-après, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage :
1. traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ( obligatoire ) ;
2. hospitalisation ;
3. actes techniques médicaux répétés ;
4. actes biologiques répétés ;
5. soins paramédicaux répétés.
En application des articles 143 et 144 du Code de procédure civile, les faits dont dépend la solution du litige peuvent, à la demande des parties ou d'office, être l'objet de toute mesure d'instruction légalement admissible. Les mesures d'instruction peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d'éléments suffisants pour statuer.
En l’espèce, il résulte du certificat médical du Docteur [G] [W] du 8 août 2022 que « Madame [Y] [X] souffre de multiples pathologies chroniques évulées invalidantes :
Péri arthrite scapulo humérale gauche chronique sévère douloureuse et invalidante, Gonarthrose bilat très évoluée à gauche à traiter par prothèse, Vertige persistant, Troubles visuels avec augmentation de la tension oculaire, prurit, perte d’acuité, Cardiopathie hypertensive, Canal carpien droit » .Il sera rappelé que la CPAM a accordé le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre de la cardiopathie mais qu’elle l’a refusé au titre de la polypathologie.
Le Médecin Conseil a considéré que les critères de gravité et de dépendance concernant la dégénérescence arthrosique généralisée n’étaient pas réunis.
La CPAM soutient qu’il n’est pas démontré la réunion d’au moins trois éléments du panier de soin.
Madame [Y] [X] produit un certificat médical du Docteur [G] [W] en date du 15 janvier 2025 qui expose que :
« Parmi les cinq éléments du panier de soins comprenant les éléments couteux nécessaires à la prise en charge thérapeutique de Mme [Y] [X], il faut mentionner l’utilisation de l’appareillage pour PPC nocturne, les soins de kinésithérapie répétés, les actes biologiques fréquents ainsi que les consultations motivées par l’asthénie chronique, les vertiges chroniques, l’hypertension et son retentissement cardiaque ainsi que les douleurs permanentes généralisées invalidantes résultant de la dégénérescence arthrosique » .
Le Tribunal ne s’estime pas suffisamment averti par les pièces des parties pour trancher le présent litige sur l’existence d’une affection grave caractérisée et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.
Avant de statuer au fond, le prononcé d’une expertise s’impose dans les conditions fixées dans le dispositif de la présente décision.
En application de l’article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale, les frais résultants de cette expertise judiciaire sont à la charge de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés ( la CNAM ) .
Les autres demandes ainsi que les dépens seront réservées.
PAR CES MOTIFS
Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au Greffe de la juridiction,
AVANT DIRE DROIT,
ORDONNE une expertise médicale et commet pour y procéder le Docteur[U] [F],
Avec pour mission de :
Convoquer les parties ; Examiner Madame [Y] [X] ; Entendre les parties en leurs observations ; Prendre connaissance de l'entier dossier médical de Madame [Y] [X], dossier administratif de la Caisse, dossier médical du Service médical de la Caisse, pièces communiquées par les parties et tout document médical utile ; A partir des documents médicaux fournis par Madame [Y] [X] et des constations faites lors d’un examen clinique circonstancié, dire si oui ou non, Madame [X] présente une affection grave caractérisée ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ou si cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et préciser, dans le rapport d'expertise ; les éléments permettant de considérer le panier de soin comme couteux.
En fournissant les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posée.
DIT que l'expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du Code de procédure civile ;
DÉSIGNE Myriam BOUAFFASSA, et au besoin tout autre président de formation du Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille pour suivre les opérations d’expertise et procéder en cas d’empêchement au remplacement de l’expert par simple ordonnance ;
DIT que l’expert devra faire connaître son acceptation sans délai au magistrat chargé du contrôle et devra commencer ses opérations sans versement de consignation ;
DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;
DIT que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport au magistrat désigné ;
DIT que l'expert, sauf accord contraire des parties, devra adresser à celles-ci un pré-rapport de ses observations, constatations et propositions, afin de leur permettre de lui adresser un dire récapitulant leurs arguments sous un délai d'un mois, dire auquel il devra répondre dans son rapport ;
DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de quatre mois à compter de sa désignation ;
DIT que l’expert devra transmettre copie du rapport au Service du contrôle médical de la CPAM des Bouches-du-Rhône ainsi qu’à Madame [Y] [X] ou son médecin traitant ;
DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le Tribunal ;
DIT qu'après dépôt du rapport d'expertise, les parties seront convoquées à une audience ultérieure à la diligence du greffe de la juridiction ;
DIT qu’en application de l’article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale, les frais résultant de cette expertise judiciaire sont à la charge de la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salariés ( la CNAM ) ;
RÉSERVE toutes autres demandes des parties ;
RAPPELLE que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification, sur autorisation du Premier Président de la Cour d’appel, s’il est justifié d’un motif grave et légitime, conformément à l’article 272 du Code de procédure civile ;
Ainsi jugé par mise à disposition au Greffe le 2 mai 2025.
LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE
Notifié le :
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