TJ 31555, 27 mai 2025, RG 24/01254

MINUTE :
DOSSIER : N° RG 24/01254 - N° Portalis DBX4-W-B7I-TKDX
AFFAIRE : [I] [S] / [8]
NAC : 88G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 27 MAI 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Patrick CHAN KAM SHU, Collège employeur du régime général
[G] [E], Collège salarié du régime général

Greffier Sophie FRUGIER, lors des débats
Romane GAYAT, lors du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [I] [S], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[8], dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par M. [J] [D] muni d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 18 Mars 2025

MIS EN DELIBERE au 27 Mai 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 27 Mai 2025

FAITS ET PROCEDURE

Par courrier du 02 avril 2024, la [8] a notifié un indu d'un montant de 618,50 euros suite à des facturations injustifiées de majorations de coordination infirmière et de forfait de soins journaliers établies par madame [A] [S], infirmière, concernant des soins dispensés à madame [Z] [B] du 26 juillet 2023 au 25 février 2024.

Par courrier du 23 avril 2024, madame [A] [S] a saisi la commission de recours amiable ([9]) en contestation de l'indu rattaché à des forfaits de soins journaliers.

Suite à la décision de rejet de cette contestation du 11 juin 2024 de la commission de recours amiable, madame [A] [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse par courrier le 06 août 2024.

A défaut de conciliation, l'affaire a été appelée et retenue à l'audience du 18 mars 2025.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

A l'audience, madame [A] [S], comparant en personne, sollicite l'annulation de l'indu correspondant à la facturation du forfait de soins journaliers à hauteur de 388,50 euros ainsi que la condamnation de la [8] à lui verser la somme de 600,00 euros correspondant aux temps qu'elle a mobilisé pour faire valoir ses droits en rédigeant ses conclusions.

A titre liminaire, madame [A] [S] déclare avoir payé l'indu correspondant à la facturation injustifiée de majorations de coordination infirmière le 07 août 2024 pour un montant de 230,00 euros.

Au visa de l'article 23.3 et 12 de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels, madame [A] [S] soutient que l'état de santé de madame [Z] [B] correspondait à celui des patients identifiés comme ayant une charge en soin dite " lourde " côté BSC et non [4] tel que le prétend la Caisse.

En effet, elle précise que cette patiente grabataire est atteinte par la maladie d'Alzheimer à un stade sévère ce qui nécessite des soins infirmiers quotidiens deux fois par jour, précisant l'incontinence urinaire et fécale de madame [Z] [B].

Par ailleurs, madame [A] [S] précise savoir utiliser le logiciel BSI qui permet la cotation des forfaits conformément aux enseignements dispensés au cours de la formation de cette application qu'elle justifie avoir suivie.

Enfin, la requérante prétend se contenter de facturer les prestations dont la cotation a été validée par le médecin traitant de cette patiente.

En défense, la [8], valablement représentée par monsieur [J] [D] selon un mandat du 06 février 2025 demande à la juridiction de céans de :

- Rejeter les demandes et prétentions de madame [A] [S] ;
- Confirmer en totalité l'indu notifié le 02 avril 2024, pour un montant de 618,50 euros ;
- Condamner madame [A] [S], au paiement de l'intégralité de l'indu, à savoir la somme de 618,50 euros ;
- Condamner la requérante au versement de la somme de 400,00 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance.

Après avoir précisé que la requérante ne contestait pas l'indu relatif aux majorations de coordination infirmier, la [8] rappelle que, depuis le 1er janvier 2020, elle est fondée à réaliser un contrôle des facturations a posteriori des soins pour dépendance, la réalisation d'un BSI n'équivalant pas à une demande d'accord préalable, qui lierait l'organisme d'assurance maladie.

Or, dans le cadre dudit contrôle, la défenderesse affirme que les deux [6] réalisés antérieurement, les 8 février et 24 juin 2023, n'ont jamais fait l'objet d'une validation par le médecin traitant et que l'avis de ce dernier ne lie pas le service médical de la [8] qui, interrogé à trois reprises, indique que la stricte évaluation des soins infirmiers réalisés sur la personne de madame [Z] [B] sur la période litigieuse correspondent à une charge en soins dite " intermédiaire ".

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il convient de s'en référer à leurs dernières écritures en application de l'article 455 du Code de procédure civile.

L'affaire a été mise en délibéré au 27 mai 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

A titre liminaire, l'objet du litige au sens de l'article 4 du Code de procédure civile se limitera à la facturation du forfait de soins journaliers, la part de l'indu relative aux majorations de coordination infirmier d'un montant de 230,00 euros ayant été remboursée par madame [A] [S] selon les allégations de cette dernière non contestées par la [8].

1. Sur la demande d'annulation de l'indu relatif à la facturation du forfait de soins journaliers

Selon l'article 12 II de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente, " Les forfaits de soins infirmiers comprennent l'ensemble des actes liés à la prise en charge de la dépendance, relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la journée ".

Par ailleurs, l'article 23.3 de ladite nomenclature dispose que " Les Forfaits journaliers de prise en charge d'un patient dépendant, à domicile
- Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite " légère ". Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [3] ;
- Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite " intermédiaire ". Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [4] ;
- Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite " lourde ". Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [5].
Le type de forfait journalier de prise en charge par l'infirmier d'un patient dépendant est déterminé par l'outil bilan de soins infirmiers (BSI) ".

De même, l'annexe 1 : soins infirmiers de ladite nomenclature précise que " Parmi les interventions cochées, seules les interventions des domaines Hygiène (H), Elimination (E) et Mobilité (M) sont apparues comme discriminantes pour classer les patients en termes de lourdeur de prise en charge ".

Enfin, il résulte de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. L'action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. Il est constant que la partie qui conteste l'indu supporte la charge de la preuve du caractère justifié de la somme perçue.

En l'espèce, il ressort du dernier bilan soins infirmiers ([6]) réalisé daté du 22 janvier 2024 qui a été versé aux débats indique que l'état de santé de madame [Z] [B], née en 1938, nécessitait des soins de base dus aux troubles de la déglutition avec risque de fausse route, trouble de la respiration, œdème des membres inférieurs, risque de dyspnée, incontinence urinaire et fécale, incapacité partielle ou totale à se laver et à se vêtir, risque d'atteinte à l'intégrité cutanée et d'escarre, état grabataire.

Il n'est pas contesté, d'autre part, que seul celui-ci a été validé par le médecin prescripteur, le docteur [L] [O], ce n'est pas le cas des [6] réalisés les 08 février et 22 juin 2023 lesquels n'ont pas été produits.

Or, l'état de santé de la patiente attesté par le bilan soins infirmiers ([6]) daté du 22 janvier 2024 validé par le médecin prescripteur et particulièrement les problèmes d'hygiène, d'élimination et de mobilité rencontrés par madame [Z] [B] constituent des critères permettant de confirmer la lourdeur des soins infirmiers prodigués à partir de cette date conformément aux précisions contenues dans l'annexe 1 des soins infirmiers de la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels rappelé en amont.

En effet, la distinction entre les soins infirmiers et " les interventions réalisées par un tiers (aidant, auxiliaire de vie…) " que réalise la [8] dans ses conclusions n'apparait pas de nature à écarter la validation de cette cotation par le docteur de famille car celle-ci n'est pas reprise par la nouvelle nomenclature générale des actes professionnels.

Toutefois, pour la période antérieure au 22 janvier 2024, en l'absence de [6] validés par le médecin traitant, madame [A] [S] échoue à démontrer la lourdeur des soins prodigués de sorte que les montants indus pour les actes facturés entre le 26 juillet 2023 et le 22 août 2023 seront validés.

Par conséquent, eu égard aux éléments qui précèdent, il convient de ramener l'indu relatif à la facturation du forfait de soins journaliers à la somme de 241,50 euros (388,50 - 147).

2. Sur les mesures de fin de jugement

2-1. Sur les dépens

Vu l'absence de partie succombant, il convient d'ordonner le partage par moitié des dépens prévus à l'article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l'article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

2-2. Sur les frais irrépétibles

Aux termes de l'article 700 du Code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

En l'espèce, il apparaitrait inéquitable de laisser à la charge de madame [A] [S] eu égard aux temps que cette dernière a dû consacrer pour étayer ses prétentions afin de faire valoir ses droits. Dès lors, il convient de condamner la [7] à lui verser la somme de 200,00 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS