TJ 37261, 1 sept. 2025, RG 24/00234

Minute n° : 25/00261
N° RG 24/00234 - N° Portalis DBYF-W-B7I-JHPV
Affaire : Société [1]-CPAM D’INDRE ET LOIRE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOURS

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PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 01 SEPTEMBRE 2025

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DEMANDERESSE

[1],
[Adresse 1]

Représenté par Me CARPANO de la SELARL THEIS 360 AVOCATS, avocat au barreau de MONTPELLIER

DEFENDERESSE

CPAM D’INDRE ET LOIRE,
[Adresse 2]

Représentée par Mme [Z], conseillère juridique du service contentieux, munie d’un mandat permanent depuis le 29 septembre 2023 ;

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DES DEBATS ET LORS DU DELIBERE :
Président : Madame P. GIFFARD
Assesseur : Mme K. RAGUIN, Assesseur employeur/travailleur indépendant
Assesseur : M. M. JEZY, Assesseur salarié

DÉBATS :
L’affaire ayant été appelée à l’audience publique du 16 juin 2025, assisté de A. BALLON, faisant fonction de greffier, puis mise en délibéré pour être rendue ce jour, par mise à disposition au greffe de la juridiction ;

Le Tribunal a rendu le jugement suivant :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE :

Par courrier du 20 novembre 2023, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) d'Indre et Loire a notifié à la Société [1] un indu d'un montant de 67.469,90 € pour la période comprise entre le 27 juin 2022 et le 31 décembre 2022.

Par courrier du 21 décembre 2023, la Société [1] a informé la CPAM d'Indre et Loire de sa volonté de présenter oralement des observations.

Par courriel électronique du 27 décembre 2023, la CPAM d'Indre et Loire a proposé à la Société [1] de convenir d'une date de rendez-vous.

Le 17 janvier 2024, la Société [1] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable, laquelle a rejeté sa contestation le 19 mars 2024.

Par courriel électronique du 11 avril 2024, la Société [1] a sollicité un entretien avec la CPAM d'Indre et Loire, qui a eu lieu le 13 mai 2024. Elle a ensuite transmis des pièces par courrier du 22 mai 2024.

Par courrier recommandé du 13 mai 2024, la Société [1] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de TOURS aux fins de contester l'indu.

L'affaire a été appelée à l'audience du 4 novembre 2024 et renvoyée à deux reprises à la demande des parties.

A l'audience du 16 juin 2025, la Société [1] demande au tribunal de :

In limine litis,
- prononcer la nullité de la procédure de contrôle d'activité dont le [1] a fait l'objet et subséquemment, la notification d'indu qui en a résulté en date du 20 novembre 2023,

Sur le fond, à titre principal,
- déclarer les demandes, fins et conclusions du [1] recevables et bien fondées,
- déclarer que le montant de l'indu n'est manifestement pas justifié,
- annuler la décision de rejet de la CRA en date du 19 mars 2024,
- annuler l'indu réclamé par la caisse,

A titre subsidiaire,
- annuler partiellement l'indu a minima à hauteur de 25.282,56 euros au [1],

En tout état de cause,
- débouter la CPAM d'Indre et Loire de ses demandes et prétentions,
- écarter l'exécution provisoire de la décision à intervenir en cas de condamnation au règlement de l'indu,
- condamner la CPAM d'Indre et Loire à verser au [1] la somme de 3.000 € par application de l'article 700 du Code de procédure civile,
- condamner la CPAM d'Indre et Loire aux entiers dépens.

La Société [1] soutient que la CPAM n'a pas respecté le principe du contradictoire en ne mettant pas en œuvre la procédure prévue par la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé. Elle affirme que cette charte a une valeur normative et qu'elle s'applique aux contrôles administratifs dont font l'objet les professionnels de santé. Elle fait valoir que le contrôle litigieux ne porte pas sur le contrôle ponctuel d'une facture mais sur le contrôle de 4 808 factures, de sorte qu'il s'agit d'un véritable contrôle administratif dont les règles sont régies par ladite charte, ce qui ressort de l'accès par la CPAM aux contrats de travail des professionnels.
Sur le fond, elle soutient que la CPAM ne rapporte pas la preuve de l'indu, le tableau récapitulatif ne constituant pas à lui seul un élément probant. Elle ajoute qu'aucune facture n'est fournie par la CPAM pour justifier des remboursements versés à tort au centre pour un montant de 67.469,90 €. Elle en déduit que ces factures ne constituent pas des indus puisqu'elles ont été personnellement émises par des médecins, peu important les erreurs matérielles (erreurs sur le nom des médecins) les affectant.

A titre subsidiaire, elle se prévaut de nouvelles factures et argue que les actes critiqués ont bien été exécutés par un médecin ophtalmologiste et sont donc dus a minima à hauteur de 25.282,76 €.

La CPAM d'Indre et Loire sollicite de la juridiction de :

- débouter le [1] de toutes ses demandes,
- accorder à la CPAM sa demande reconventionnelle pour la somme de 67.469,90 €
- condamner le [1] à 2.000 € au visa de l'article 700 du Code de procédure civile.

Sur le respect du principe du contradictoire, elle argue que la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé est dénuée de toute valeur normative et n'est donc pas contraignante pour les organismes sociaux. Elle ajoute que cette charte ne concerne pas la procédure applicable au contrôle mis en œuvre par les services administratifs des caisses, qui obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Elle en déduit qu'elle a bien respecté le principe du contradictoire en notifiant l'indu au professionnel de santé et en lui indiquant la possibilité de présenter ses observations.

Sur le fond, elle expose qu'un contrôle a révélé que 4 808 factures étaient en anomalie pour un montant total de 67.469,90 € au motif que les dates des actes facturés ainsi que les noms des professionnels de santé s'y reportant ne correspondent pas aux contrats de travail fournis par le centre. Elle soutient que la Société [1] lui a facturé des actes au nom de médecins qui n'étaient pas ou plus sous contrat de travail avec la structure au moment de la réalisation de l'acte ou bien alors qu'aucun médecin n'était sous contrat dans la structure ou qu'aucune déclaration à l'embauche n'avait été réalisée. Elle précise que l'orthoptiste n'avait pas de contrat de travail.
Elle déduit des erreurs commises sur le nom du professionnel de santé réalisant l'acte l'impossibilité d'identifier la personne ayant effectivement exécuté les soins et donc l'impossibilité de vérifier si elle disposait de la qualification requise pour les réaliser.

L'affaire a été mise en délibéré au 1er septembre 2025.

MOTIFS :

Sur le respect du principe du contradictoire

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur au moment du contrôle, disposait : « En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »

L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose : « I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. »

La Société [1] se prévaut d'un manquement au principe du contradictoire au motif que la CPAM n'a pas mis en œuvre la procédure prévue par la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé pour effectuer son contrôle.

Cependant, il est de droit que la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels ou établissements de santé des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012 diffusant la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé étant dépourvue de toute portée normative. (Cour de cassation, deuxième chambre civile, 17 octobre 2024, n° 22-17.088).

Dès lors, pour vérifier le respect du principe du contradictoire, il convient de vérifier si les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ont été respectées par la CPAM, la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé n'ayant aucune valeur normative contraignante pour les organismes sociaux.

En l'espèce, dans le courrier de notification de l'indu du 20 novembre 2023, la CPAM précise que le contrôle de la facturation démontre que les dates des actes facturés et les noms des professionnels de santé s'y rapportant ne correspondent pas aux contrats de travail en sa possession. Elle détaille le nombre de facturations ainsi que le nom du professionnel de santé y figurant, celui-ci étant différent du nom mentionné sur le contrat de travail. Elle en déduit que le centre est redevable de la somme totale de 67.469,90 € pour la période du 27 juin 2022 au 31 décembre 2022 et fournit un tableau récapitulatif indiquant pour chaque prestation concernée la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort ainsi que la somme totale due. Elle précise enfin que la Société [1] dispose d'un délai de deux mois pour procéder au règlement de la somme, pour contester cette décision en formulant un recours ou pour présenter ses observations écrites ou orales.

La CPAM a donc respecté le principe du contradictoire en indiquant la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates des versements indus donnant lieu à recouvrement en application des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

En conséquence, il y a lieu de rejeter la demande de nullité formée par la Société [1].

Sur le fond :

L'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit que : « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :
a) les actes effectués personnellement par un médecin ; (...) ».

Il appartient à l'organisme social de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précité afin de permettre au professionnel de santé de discuter des éléments de preuve produits et d'apporter la preuve contraire.

En l'espèce, la CPAM annexe à la notification d'indu un tableau récapitulatif exhaustif qui mentionne pour chaque prestation concernée la nature (code d'acte) et la date de ladite prestation, l'assuré concerné, le numéro de la facture correspondant, l'anomalie constatée ainsi que la date et le montant du paiement indu. Elle relève :
- 636 facturations au nom du Docteur [P] pour un montant de 9.588,71 € alors que le contrat de travail est au nom du Docteur [K],
- 695 facturations au nom du Docteur [P] pour un montant de 9.685,86 € alors que le contrat de travail est au nom du Docteur [S],
- 3 facturations au nom du Docteur [A] pour un montant de 65,24 €, alors que le contrat de travail est au nom du Docteur [S]
- 476 facturations au nom du Docteur [P] pour un montant de 5.942,95 € alors que le contrat de travail est au nom du Docteur [A],
- 2454 facturations au nom du Docteur [P] pour un montant de 34.713,13 € alors qu'aucun contrat de travail n'a été fourni,
- 553 facturations au nom d'un orthoptiste, Madame [T] [R], pour un montant de 7.474,01 € alors qu'aucune déclaration préalable à l'embauche n'a été faite.

Il se déduit de ces éléments, qui sont suffisamment précis pour permettre à la structure de comprendre les anomalies reprochées, que la Société [1] a facturé à la CPAM d'Indre et Loire des actes au nom de médecins qui n'étaient pas ou plus sous contrat de travail avec ladite structure au moment de la réalisation de l'acte.

Elle lui a également facturé des actes alors qu'aucun contrat de travail n'avait été fourni, de sorte qu'aucun médecin n'était à cette date sous contrat dans la structure.
Enfin, elle a facturé des actes alors qu'aucune déclaration à l'embauche n'avait été réalisée et que l'orthoptiste, Madame [R], n'avait pas de contrat de travail.

Il est donc impossible de connaître avec certitude l'identité des personnes qui ont réalisé ces actes, de sorte que la CPAM n’est pas en mesure de vérifier que ces dernières étaient bien en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession, tel que l'impose l'article 5 de la NGAP précité.

Il ressort du compte-rendu d'entretien du 13 mai 2024 que la Société [1] indique que les contrats de travail ont été retrouvés et qu'il y a en réalité des erreurs sur le nom des médecins lors de la facturation. Elle reconnaît donc ces erreurs.
Elle fait ensuite savoir qu'elle accepte de rembourser la somme de 34.713,13 € correspondant à la part pour laquelle aucun contrat de travail n'a été trouvé (2454 facturations au nom du Docteur [P]).
Elle explique que ces erreurs de facturation résultent du fait qu'à l'époque, le centre faisait ses facturations en papier une fois par semaine. Il disposait bien du logiciel Galaxy mais ne l'utilisait pas pour faire les télétransmissions en l'absence de carte e-CPS. Ce logiciel permettait donc à la structure de faire les éditions papier de factures, cependant les noms de médecins n'étaient pas modifiés et étaient difficilement modifiables.

Ces erreurs de facturation ne relèvent pas d'une simple erreur matérielle comme l'atteste la Société [1] mais empêchent en tout état de cause les organismes sociaux de vérifier l'identité de la personne ayant effectivement exécuté les feuilles de soins, et donc de vérifier si les actes ont bien été exécutés par le médecin mentionné ou par une personne possédant la qualification requise par les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession.
L'allégation de la Société [1] selon laquelle il ressort des contrats de travail retrouvés que des médecins étaient présents au centre à de nombreuses reprises ne permet pas de contrôler l'identité et la qualification de la personne ayant effectivement réalisé ces actes.

Force est de constater que la Société [1] ne soumet à l'appréciation du tribunal aucun élément de nature à contredire la pratique de facturation d'actes aux noms de professionnels de santé (médecins et orthoptiste) dont il est établi qu'ils n'étaient pas ou plus sous contrat au moment de la réalisation de ces actes, ni d'élément permettant de réduire le montant de l'indu.

La production de certains contrats de travail, démontrant que des médecins ophtalmologues effectuaient des vacations discontinues au sein de la structure sur cette période, ne saurait suffire à démontrer avec certitude que ces actes ont bien été réalisés par l'un des médecins ophtalmologistes présent au centre sur les dates de réalisation des actes, de même que l'émission de nouvelles factures ne permet pas d'affirmer que les prestations corrélatives ont été effectuées personnellement par un médecin qualifié.
Au surplus, la nomenclature impose à l'organisme de prendre en compte les seules prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés, ce qui exclut toute prescription établie postérieurement à l'engagement des soins litigieux. Il n'y a donc pas lieu d'accorder une réduction de l'indu.

La CPAM établit donc l'inobservation des règles de facturation et de tarification, ainsi que la nature et le montant de l'indu qu'elle réclame, alors que la Société [1] ne démontre pas le contraire.
En conséquence, l’indu s’élève à un montant global de 67.469,90 €.
La CPAM d'Indre et Loire est donc fondée à réclamer à la Société [1] le paiement d’une somme de 67.469,90 €.

La Société [1] qui succombe sera condamnée à verser à la CPAM d'Indre et Loire la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Il sera rappelé que l’exécution provisoire n’est pas de droit en application de l’article R 142-10-6 du code de la sécurité sociale et qu’il n’y a donc pas lieu à l’écarter.

La Société [1] sera condamnée aux dépens de l'instance.

PAR CES MOTIFS :