TJ 89024, 21 nov. 2025, RG 23/00412

JUGEMENT DU 21 NOVEMBRE 2025 - AFFAIRE N° RG 23/00412 - N° Portalis DB3N-W-B7H-CY2G - PAGE
COUR D’APPEL DE PARIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AUXERRE
5 place du Palais de Justice
BP 39
89010 AUXERRE CEDEX

Pôle Social
Contentieux des affaires
de sécurité sociale

MINUTE N° 25/475

AFFAIRE N° RG 23/00412 - N° Portalis DB3N-W-B7H-CY2G

AFFAIRE :

[H] [W]
C/
CPAM DE L’YONNE

Notification aux parties
le
AR dem
AR def

Copie avocats
le

Copie exécutoire délivrée,
le
à
CPAM DE LA NIEVRE
CPAM DE L’YONNE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT MIS A DISPOSITION LE 21 NOVEMBRE 2025

Composition lors des débats et du prononcé
Le Président : Monsieur Thomas GREGOIRE
Assesseur non salarié : Madame Jocelyne VOYER
Assesseur salarié : Monsieur [V] [E]
Assistés lors des débats de : Madame Edite MATIAS, greffière.

Dans l’affaire opposant :

Monsieur le Docteur [H] [W]
12 rue Pierre Castets
89100 SENS
Représenté par Maître Maxime BARBIER, avocat au barreau d’Auxerre substituant Maître Thibaud VIDAL et Maître Nicolas CHOLEY - AARPI CHOLEY&VIDAL AVOCATS, avocats au barreau de Paris,

Partie demanderesse

à

CPAM DE LA NIEVRE
50 rue Paul Vaillant-Couturier
TSA 99998
58029 NEVERS CEDEX
Non comparante, non représentée mais dispensée de comparution,

CPAM DE L’YONNE
1 et 3 rue du Moulin
Service juridique
89000 AUXERRE
Représentée par Maître Cyril GUITTEAUD de la Société d’Avocats Cyril GUITTEAUD - Anne-Gaëlle LECOUR, avocat au barreau d’Auxerre,

Parties défenderesses

PROCÉDURE
Date de la saisine : 07 Décembre 2023
Date de convocation : 06 Mars 2025
Audience de plaidoirie : 20 Juin 2025

Décision mise à disposition conformément à l’article 453 du Code de Procédure Civile en présence de Mme Edite MATIAS,greffière.

L’affaire a été mise en délibéré et mise à disposition au greffe le 19 septembre 2025, prorogé au 21 novembre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

Le Docteur [H] [W], chirurgien libéral, a fait l’objet d’un contrôle d’activité de la part de la Direction Régionale du Service Médical (DRSM) de Bourgogne Franche Comté sur la période du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021.

Une partie des patients dont le dossier a été contrôlé était affiliée à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Nièvre. Cette dernière a, par mandat en date du 17 mars 2023, donné pouvoir à la CPAM de l’Yonne, notamment, pour notifier les griefs suite à l’analyse d’activité, notifier les suites envisagées, notifier les sommes à payer, recevoir et répondre aux observations du professionnel de santé.

A l’issue de cette procédure, la DRSM a adressé au Docteur [W], le 8 mars 2023, le constat des anomalies détectées, l’informant que la CPAM de l’Yonne allait être avisée des faits reprochés et qu’il pouvait demander à être entendu par le service du contrôle médical dans un délai d’un mois suivant la notification de griefs par la caisse.

La CPAM de l’Yonne a adressé au Docteur [W], par courrier recommandé du 20 mars 2023, une notification des faits reprochés faisant état du non-respect des dispositions règlementaires et législatives suivantes :
facturation d’actes non réalisés,
facturation d’actes faisant partie d’un acte global déjà facturé,
fractionnement de la facturation entre 2 chirurgiens, non justifié au regard du descriptif du compte-rendu opératoire, engendrant un surcoût à l’assurance maladie.

Par courrier du 19 avril 2023, le Docteur [W] a sollicité la mise en œuvre d’un entretien contradictoire, avec communication préalable des pièces utiles du dossier et des éléments permettant l’identification des actes litigieux.

Par courrier du 16 mai 2023, la DRSM a indiqué au praticien que les documents adressés le 8 mars 2023 comportaient l’ensemble des éléments utiles à la prise de connaissance, acte par acte, de la nature précise des anomalies relevées, précisant qu’aucune audition n’avait été réalisée au cours du contrôle. Il était par ailleurs proposé cinq dates d’entretien.

Par courrier du 3 juillet 2023, la DRSM a adressé au Docteur [W] une notification de carence à entretien et confirmé l’ensemble des anomalies reprochées.

Sur l’engagement d’une procédure en répétition de l’indu par les CPAM de l’Yonne et de la Nièvre

Par courrier du 24 juillet 2023, la CPAM de l’Yonne a notifié au Docteur [W] qu’il était redevable de la somme de 17 500,38 euros correspondant aux anomalies constatées pour la période du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021, dont 12 781,19 euros versés par la CPAM de l’Yonne et 3 640,19 euros versés par la CPAM de la Nièvre ainsi que 735 euros au titre de l’indemnité forfaitaire des frais de gestion pour la CPAM de l’Yonne et 344 euros pour la CPAM de la Nièvre.

Saisie de contestations de cette décision, les Commissions de Recours Amiable (CRA) de la caisse de l’Yonne et de la Nièvre ont, à l’issue de leur séance respective des 15 et 28 novembre 2023, rejeté les recours du praticien.

Par requête en date du 27 décembre 2023, le Docteur [W] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre d’une contestation de ces décisions.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°23/00446.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de la Nièvre

Par courrier du 1er août 2023, la CPAM de la Nièvre a informé le Docteur [W] de l’engagement de la procédure des pénalités financières. Il lui était précisé qu’en application des articles L. 114-7-1 et R. 147-11 du Code de la sécurité sociale, il s’exposait à une pénalité financière d’un montant minimum égal à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale (3 666 euros) et d’un montant maximal égal à 300% des sommes indument prises en charge au titre des manquements objet de ladite procédure, soit 300% de 3 115,11 euros (9 345,33 euros).

Par courrier du 23 août 2023, le Docteur [W] a émis des observations suite à la réception de la notification d’indu. Il a demandé par ailleurs à la CPAM de la Nièvre, par courrier du 30 août 2023, à être reçu dans le cadre de la procédure de pénalité financière et a émis des observations sur l’engagement de ladite procédure.

Cette procédure a abouti à la notification d’une pénalité financière en date du 23 octobre 2023 prononcée par la CPAM de la Nièvre, après avis favorable du Directeur Général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance maladie, d’un montant de 1 900 euros.

Par requête en date du 7 décembre 2023, le Docteur [W] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre aux fins de contester la pénalité financière ainsi émise.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°23/00414.

Sur la mise en demeure d’avoir à payer la pénalité financière par la CPAM de la Nièvre

En cours de procédure, par courrier recommandé en date du 5 février 2024, la CPAM de la Nièvre a mis en demeure le Docteur [W] de payer la somme de 1 900 euros correspondant à la pénalité précédemment prononcée.

Par courrier en date du 2 avril 2024, le Docteur [W] a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse d’une contestation de cette décision et a saisi, par requête du même jour, le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre d’une contestation de la mise en demeure.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°24/00135.

En cours de procédure, la CRA a, à l’issue de sa séance en date du 13 mai 2024, annulé la mise en demeure du 5 février 2024. Le Docteur [W] a entendu maintenir son recours.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de l’Yonne

Par courrier du 26 juillet 2023, la CPAM de l’Yonne a informé le Docteur [W] de l’engagement de la procédure des pénalités financières. Il lui était précisé qu’en application des articles L. 114-7-1, R. 147-8 et R. 147-11 du Code de la sécurité sociale, il s’exposait à une pénalité financière d’un montant minimum égal à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale (3 666 euros) et d’un montant maximal égal à 300% des sommes indument prises en charge au titre des manquements objet de ladite procédure.

Par courrier du 25 août 2023, le Docteur [W] a émis des observations dans le cadre de la procédure de pénalité financière et demandé par ailleurs à être reçu.

Cette procédure a abouti à la notification d’une pénalité financière en date du 6 octobre 2023 prononcée par la CPAM de l’Yonne d’un montant de 2 940 euros.

Par requête en date du 7 décembre 2023, le Docteur [W] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre aux fins de contester la pénalité financière ainsi émise.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°23/00412.

A l'audience du 20 juin 2025, le Docteur [W], représenté par son conseil, s’en remet à ses écritures déposées à l’audience et demande au Tribunal de :

Sur l’engagement d’une procédure en répétition de l’indu par les CPAM de l’Yonne et de la Nièvre (RG n°23/00446)

AVANT DIRE DROIT,
- constater que le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7,
- ordonner la mise en œuvre d’une expertise afin, notamment, que l’expert fournisse à la juridiction les éléments permettant d’apprécier si la cotation des actes effectuée par le Docteur [W] est conforme ou non à la classification commune des actes médicaux et si les comptes rendus opératoires confirment la réalisation des actes facturés,
- surseoir à statuer dans l’attente de la remise du rapport d’expertise,
SUR LE FOND,
- juger que la notification de payer a été établie au terme d’une procédure de contrôle irrégulière,
- juger qu’elle est insuffisamment motivée,
- juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés,
- juger que les CPAM de l’Yonne et de la Nièvre ne rapportent pas la preuve du paiement des sommes dont elles réclament la répétition,
EN CONSEQUENCE,
- annuler la procédure de contrôle d’activité,
- annuler la procédure de recouvrement,
- annuler la notification de payer en date du 24 juillet 2023 par laquelle la CPAM de l’Yonne lui réclame la répétition de la somme de 16 421,38 euros au titre d’indus (dont 12 781,19 euros au bénéfice de la CPAM de l’Yonne et 3 640,19 euros au bénéfice de la CPAM de la Nièvre) assortie d’une indemnisation forfaitaire de 1 079 euros correspondant à 10% des sommes réclamées (dont 735 euros au bénéfice de la CPAM de l’Yonne et 344 euros au bénéfice de la CPAM de la Nièvre),
- annuler la décision de la CRA de la CPAM de l’Yonne en date du 15 novembre 2023,
- annuler la décision de la CRA de la CPAM de la Nièvre en date du 28 novembre 2023,
- rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l’Yonne et de la CPAM de la Nièvre,
- condamner la CPAM de l’Yonne et la CPAM de la Nièvre à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ces prétentions, le requérant fait valoir d'abord que la procédure de contrôle d’activité est irrégulière pour les motifs suivants : violation du principe du contradictoire et des droits de la défense par méconnaissance de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie prévu par l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale (absence de communication de l’ensemble des éléments nécessaires à l’entretien contradictoire, violation du secret médical, défaut de notification des suites envisagées dans le délai de trois mois suivant la fin du délai contradictoire) ; non justification de l’agrémentation et de l’assermentation de l’agent chargé du contrôle tel que l’exige l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale.
Il ajoute que la notification d’indu est entachée d’irrégularités tirées de l’insuffisance de motivation, que la CPAM ne démontre pas la réalité des paiements des actes qu’elle prétend avoir versés, ni la matérialité des griefs imputés de sorte que ces derniers nécessitent une appréciation concrète des actes réalisés et que, compte tenu de cette difficulté technique tenant à la divergence d’interprétation des parties, une expertise s’impose. Il estime enfin que l’indemnité forfaitaire de frais de gestion n’est pas fondée et, en tout état de cause, que le dispositif prévoyant cette indemnité est entré en vigueur le 25 décembre 2022 de sorte qu’il n’est pas applicable au cas d’espèce en ce que les sommes réclamées concernent la période du 1er août 2020 au 30 septembre 2021.

La CPAM de l’Yonne, représentée par son conseil, s’en remet à ses écritures déposées à l’audience et demande au Tribunal de :
- débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
- le condamner à lui verser la somme totale de 13 193,39 euros, dont 12 781,19 euros au titre de l’indu et 735 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion,
- le condamner à lui verser la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles et le condamner aux dépens.

Au soutien de sa défense, la caisse estime que la procédure de contrôle d’activité est régulière en ce que le principe du contradictoire a été respecté ainsi que le respect du secret médical et qu’aucun droit de communication n’a été mis en œuvre par la caisse. Elle estime par ailleurs que la notification d’indu est suffisamment motivée et que les dispositions relatives aux frais de gestion s’appliquent au recouvrement des indus pour fraude notifiés à compter du 25 décembre 2022.

La CPAM de la Nièvre a sollicité une dispense de comparution. En application des articles R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale et 446-1 du code de procédure civile, il sera statué contradictoirement à son égard.

Au terme de ses dernières écritures, elle demande au Tribunal de :
- confirmer la décision de la CRA,
- débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions,
- le condamner à lui verser la somme de 3 984,19 euros, dont 3 640,19 euros au titre de l’indu et 344 euros au titre de l’indemnité de gestion,
- le condamner aux dépens.

La caisse reprend en substance les moyens développés par la CPAM de l’Yonne, faisant valoir que la procédure de contrôle est régulière en ce que les éléments nécessaires à l’entretien préalable ont été transmis au requérant, qu’aucune personne n’a été auditionnée et qu’aucun droit de communication n’a été mis en œuvre. Elle soutient qu’aucune violation du secret médical n’a eu lieu et que l'article L 114-10 du Code de la sécurité sociale faisant obligation aux agents chargés du contrôle d'être assermentés et agrémentés ne s'applique pas dans le cadre d'un contrôle administratif mais uniquement dans le cadre d'un contrôle médical. Elle estime en outre que la notification d’indu est suffisamment motivée, que les tableaux d’anomalies annexés suffisent pour établir la réalité de l’indu et que les anomalies reprochées sont parfaitement fondées. Elle expose enfin qu’en l’absence de dispositions contraires, l’indemnité de gestion s’applique à toutes les notifications d’indu établies après le 25 décembre 2022.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de la Nièvre (RG n°23/00414) et la mise en demeure d’avoir à payer la pénalité financière par la CPAM de la Nièvre (RG n°24/00135)

Le Docteur [W] demande au Tribunal de :

IN LIMINE LITIS,
- juger que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative,
- en conséquence, décider de la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale et surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif,
APRES EXAMEN DE LA QUESTION,
- constater que le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7,
- ordonner la mise en œuvre d’une expertise afin, notamment, que l’expert fournisse à la juridiction les éléments permettant d’apprécier si la cotation des actes effectuée par le Docteur [W] est conforme ou non à la classification commune des actes médicaux et si les comptes rendus opératoires confirment la réalisation des actes facturés,
-surseoir à statuer dans l’attente de la remise du rapport d’expertise,
SUR LE FOND,
- juger que la pénalité financière a été établie au terme d’une procédure de contrôle irrégulière,
- juger que la notification d’engagement de la procédure financière est entachée de nullité,
- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,
- juger que la pénalité financière est insuffisamment motivée,
- juger que la mise en demeure litigieuse est insuffisamment motivée et fondée sur une base légale erronée,
- juger que la mise en demeure litigieuse est entachée d’incompétence,
- juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés,
- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,
- juger que la pénalité financière n’est pas fondée,
- juger que la mise en demeure n’est pas fondée,
EN CONSEQUENCE,
- annuler la procédure de contrôle d’activité,
- annuler la procédure de pénalité financière,
- annuler la décision en date du 23 octobre 2023 par laquelle la CPAM de la Nièvre lui a infligé une pénalité financière de 1 900 euros,
- annuler la mise en demeure du 5 février 2024 par laquelle la CPAM de la Nièvre lui a réclamé le paiement de la somme de 1 900 euros,
- rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM,
- condamner la CPAM de la Nièvre à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ces prétentions, le requérant invoque l’illégalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale au motif que celui-ci prévoit, en contradiction avec les principes d’égalité et de garantie des droits, une procédure de pénalité financière simplifiée en cas de fraude qui restreint les garanties dont bénéficie le professionnel de santé alors même que celui-ci encourt, en cas de fraude, une sanction plus lourde.
Sur le fond, il fait valoir d'abord que la procédure ayant mené à la sanction de pénalité financière est irrégulière pour les motifs suivants : violation du principe du contradictoire et des droits de la défense par méconnaissance de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie prévu par l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale (absence de communication de l’ensemble des éléments nécessaires à l’entretien contradictoire, violation du secret médical, défaut de notification des suites envisagées dans le délai de trois mois suivant la fin du délai contradictoire) ; non justification de l’agrémentation et de l’assermentation de l’agent chargé du contrôle tel que l’exige l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale.
Il ajoute que la notification d’engagement de la procédure de pénalité financière ne comporte pas les faits reprochés et que les mentions y figurant sont erronées, que la caisse a violé les droits de la défense en ne lui communiquant pas les pièces utiles au dossier, que la caisse ne démontre pas avoir saisi le Directeur Général de l’UNCAM tel que l’exige l’article R 147-2 du Code de la sécurité sociale et que la notification de pénalité en cause est entachée d’une insuffisance manifeste de motivation.
Il expose également que la mise en demeure litigieuse n’a pas été édictée par le Directeur de la caisse mais par le gestionnaire recouvrement, qu’elle n’est par ailleurs pas signée et ne comporte ni le nom, ni le prénom de son auteur et qu’elle est entachée d’une insuffisance de motivation. Il fait valoir au surplus, rappelant que la charge de la preuve repose sur la caisse, que la CPAM ne justifie ni en droit ni en fait la valeur de chacun des montants qu’elle réclame pour les prétendus indus et qu’elle n’établit par aucun élément probant l’ensemble des griefs reprochés. Il soutient enfin que les griefs invoqués nécessitent une appréciation concrète des actes réalisés et que, compte tenu de cette difficulté technique tenant à la divergence d’interprétation des parties, une expertise s’impose.

La CPAM de la Nièvre a transmis des conclusions écrites au terme desquelles elle demande au Tribunal de :
Sur l’engagement de la procédure de pénalité financière (RG n°23/00414)
- confirmer le prononcé d’une pénalité financière à l’encontre du Docteur [W] d’un montant de 1 900 euros,
- débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions,
- condamner le Docteur [W] à lui verser la somme de 1 900 euros,
- condamner le Docteur [W] à lui verser la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;
- condamner le Docteur [W] aux entiers dépens.

Au soutien de sa défense, s’agissant de la procédure de pénalité, elle s’oppose à la question préjudicielle, qui suppose une question sérieuse alors qu’en l’espèce, la question ne l’est pas et soutient que l’ensemble des griefs notifiés relèvent de la fraude. Elle rappelle par ailleurs qu’une irrégularité dans la procédure de contrôle ou d’indu est sans incidence sur la régularité de la procédure de pénalité financière et soutient qu’en tout état de cause, la procédure a été respectée. Elle précise que la décision de prononcer une pénalité pour fraude a été prise par le Directeur de la caisse et validée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et souligne que, bien que le praticien ait eu à plusieurs reprises la possibilité de s’expliquer tout au long de la procédure, il n’a pas usé de cette faculté avant la notification de la pénalité. Elle ajoute que la sanction est proportionnelle et justifiée au vu des faits reprochés, considérés comme constitutifs de faux.

Sur la mise en demeure d’avoir à payer la pénalité financière (RG n°24/00135)
- déclarer irrecevable la requête du Docteur [W] en raison d’une saisine précoce du pôle social,
- déclarer irrecevable la requête du Docteur [W] en raison d’une absence d’intérêt à agir,
- débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions.

La caisse expose que le requérant n’a pas attendu la fin du délai règlementaire de deux mois laissé à la CRA pour statuer pour saisir le Tribunal de sorte que son recours est irrecevable d’autant que, à l’issue de sa séance en date du 13 mai 2024, la commission a annulé la mise en demeure litigieuse de sorte que le requérant ne justifie plus d’aucun intérêt à agir.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de l’Yonne (RG n°23/00412)

Le Docteur [W] demande au Tribunal de :

IN LIMINE LITIS,
- juger que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative,
- en conséquence, décider de la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale et surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif,
APRES EXAMEN DE LA QUESTION,
- constater que le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7,
- ordonner la mise en œuvre d’une expertise afin, notamment, que l’expert fournisse à la juridiction les éléments permettant d’apprécier si la cotation des actes effectuée par le Docteur [W] est conforme ou non à la classification commune des actes médicaux et si les comptes rendus opératoires confirment la réalisation des actes facturés,
-surseoir à statuer dans l’attente de la remise du rapport d’expertise,
SUR LE FOND,
- juger que la pénalité financière a été établie au terme d’une procédure de contrôle irrégulière,
- juger que la notification d’engagement de la procédure financière est entachée de nullité,
- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,
- juger que la pénalité financière est insuffisamment motivée,
- juger que la mise en demeure litigieuse est insuffisamment motivée et fondée sur une base légale erronée,
- juger que la mise en demeure litigieuse est entachée d’incompétence,
- juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés,
- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,
- juger que la pénalité financière n’est pas fondée,
- juger que la mise en demeure n’est pas fondée,
EN CONSEQUENCE,
- annuler la procédure de contrôle d’activité,
- annuler la procédure de pénalité financière,
- annuler la décision en date du 6 octobre 2023 par laquelle la CPAM de l’Yonne lui a infligé une pénalité financière de 2 940 euros,
- rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM,
- condamner la CPAM de l’Yonne à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ces prétentions, le requérant invoque les mêmes moyens que ceux développés à l’égard de la pénalité financière prononcée par la CPAM de la Nièvre (Cf. supra).

La CPAM de l’Yonne a transmis des conclusions écrites au terme desquelles elle demande au Tribunal de :
- confirmer le prononcé d’une pénalité financière à l’encontre du Docteur [W] d’un montant de 2 940 euros et le condamner au versement de cette somme,
- débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions,
- condamner le Docteur [W] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de sa défense, la caisse reprend en substance les mêmes moyens que ceux développés à l’égard de la pénalité financière prononcée par la CPAM de la Nièvre (Cf. supra).

Il est expressément fait référence aux conclusions déposées à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de chaque partie en application de l'article 455 du code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 19 septembre 2025, prorogé au 21 novembre 2025.

MOTIVATION

1) Sur la jonction des RG n°23/00446, 23/00412, 23/00414 et 24/00135

L'alinéa premier de l'article 367 du Code de procédure civile prévoit que le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

Le sort de la pénalité financière étant étroitement lié à celui de l’indu et les trois affaires faisant intervenir les mêmes parties, il existe entre les litiges enregistrés sous les numéros RG 23/00446, 23/00412, 23/00414 et 24/00135 un lien tel qu’il est de l’intérêt d’une bonne justice de les faire juger ensemble.

Il y a donc lieu d’ordonner, par application de l’article 367 du Code de procédure civile, la jonction de ces quatre affaires.

2) Sur la demande d’annulation de la notification d’indu

a) Sur la régularité de la procédure de contrôle

Au préalable, il convient de rappeler qu'il existe deux types de contrôles des professionnels de santé opérés par l'assurance maladie : d'une part le contrôle administratif simple réalisé sur pièces, sans examen des patients, et d'autre part le contrôle d'activité réalisé par le service médical, généralement appelé « contrôle médical », confiés à des médecins conseils pouvant non seulement examiner les données issues du système d'information de l'assurance maladie, mais en sus, consulter les dossiers médicaux, entendre et examiner les patients.

En l’espèce, la caisse a opéré un contrôle médical relevant des dispositions des articles R. 315-1 et suivants et D. 315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Sur la méconnaissance des droits de la défense

→Sur le respect du contradictoire

L’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale prévoit en son paragraphe IV que le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Ce principe est rappelé par l’article 4.1 de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé.

Il est par ailleurs prévu à l’article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, qu’à l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Dans ce cadre, aux termes de l’article D. 315-2 du même code, il est précisé que préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

En l’espèce, par courrier du 8 mars 2023, la DRSM a adressé au requérant un constat d’anomalies détectées auquel était joint 150 fiches individuelles mentionnant, acte par acte, les patients concernés, les cotations effectuées et référentiels règlementaires non respectés. Il lui était également rappelé qu’il avait la possibilité de solliciter un entretien contradictoire.

Puis, par courrier du 20 mars 2023, le Docteur [W] a été informé qu’il faisait l’objet d’un contrôle d’activité en application des dispositions susvisées et qu’il disposait d’un délai d’un mois pour demander à être entendu par le service médical, faculté dont le praticien ne s’est pas saisi.

Par courrier du 19 avril 2023, le Docteur [W] a sollicité la mise en œuvre d’un entretien contradictoire avec communication préalable des pièces utiles du dossier et des éléments permettant l’identification des actes litigieux.

Par courrier du 16 mai 2023, la CPAM a informé le praticien que l’ensemble des documents utiles, à savoir les 150 fiches individuelles, lui avait déjà été transmises et compte tenu de l’étude sur pièces, de l’absence de convocations de patients au service du contrôle médical et d’audition de patients, il n’y avait pas de procès-verbal ou de compte rendu d’audition et ou/examen à lui apporter, confirmant ainsi qu’aucun droit de communication n’avait été mis en œuvre. La caisse a proposé au Docteur [W] cinq dates pour l’organisation de l’entretien sollicité.

Malgré cette proposition, le Docteur [W] n’a honoré aucune de ces dates de sorte qu’une carence à entretien a été prononcée le 3 juillet 2023.

Le requérant fait valoir que, contrairement à ce qu’indique la caisse dans un courrier du 28 novembre 2022, qu’il ne produit pas, une audition aurait eu lieu en la personne de Madame [M] (Directrice de la clinique) par le Docteur [D]. Il expose par ailleurs qu’au regard des seules informations communiquées le 8 mars 2023, les actes litigieux étaient impossibles à identifier en l’absence de communication des numéros de lot et de facture de chacun des paiements associés aux actes litigieux. Il en déduit qu’aucun entretien ne pouvait être ainsi réalisé dans des conditions respectueuses des droits de la défense.

La caisse de l’Yonne réplique que les fiches individuelles transmises le 8 mars 2023 comportaient l’ensemble des éléments permettant d’identifier les actes litigieux en ce qu’étaient mentionnés les dates de facturation, les personnes concernées, les codages CCAM effectués par les soins et libellés ainsi que les anomalies constatées. Elle soutient que les éléments complémentaires sollicités par le praticien (numéros de lots et de factures, copie de l’ensemble des feuilles de soins) ne constituaient en rien des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien de sorte qu’il s’est lui-même mis dans l’impossibilité d’être utilement entendu.

La caisse de la Nièvre reprend pour l’essentiel les mêmes arguments, précisant que la période contrôlée et les dispositions normatives étaient mentionnées dans le courrier du 8 mars 2023, que le Docteur [W] ne rapporte pas la preuve de ce que Madame [M] aurait été auditionnée et qu’au contraire la lettre adressée à cette dernière, et que la caisse produit (pièce n°11), ne laisse aucunement supposer qu’un tiers aurait été auditionné.

Il résulte des pièces versées aux débats que la caisse a, à l’issue du contrôle de la facturation des actes réalisés du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021, par courrier du 8 mars 2023, notifié les griefs retenus détaillés en joignant en annexe 150 fiches individuelles, soumises au secret médical, détaillant précisément les manquements.

Puis, par courrier du 20 mars 2023, informé le Docteur [W] que plusieurs anomalies dans sa facturation avaient été relevées (facturation d’actes non réalisés, facturation d’actes faisant partie d’un acte global déjà facturé et fractionnement de la facturation entre deux chirurgiens, non justifié au regard du descriptif du compte rendu opératoire), l’informant qu’il pouvait demander à être entendu par le service du contrôle médical avec l’assistance d’un membre de sa profession et/ou par un avocat pour s’expliquer sur les griefs dans le délai d’un mois.

Ledit courrier a précisé par ailleurs les articles règlementaires transgressés (article I-4, I-5, I-6 du Livre I des dispositions générales de la CCAM, article III-3 B du Livre III de la CCAM, article L. 162-2-1 du Code de la sécurité sociale et l’article R. 4127-29 du Code de la santé publique).

Il en ressort que ledit courrier comportait les informations nécessaires pour le Docteur [W] pour préparer l’entretien qu’il pouvait solliciter, à savoir la période contrôlée, l’indication qu’il s’agissait des actes et cotations, le nombre de dossiers de patient où des anomalies avaient été relevées, l’identification des patients concernés ainsi que les référentiels juridiques comportant les textes applicables.

Il s’ensuit que le professionnel de santé a bien disposé de l’ensemble de tous les documents nécessaires et disponibles pour pouvoir s’expliquer utilement sur l’indu, alors que, s’agissant des pièces médicales, aucun procès-verbal n’a été établi par la caisse ou le médecin conseil.

En effet, aucun élément de la procédure ne permet de dire que des patients auraient été examinés par le service médical qui a uniquement procédé à une analyse sur pièces, confrontant les facturations émises par le professionnel de santé avec les informations qu’il a renseignées dans les dossiers médicaux de ses patients. D’ailleurs, les griefs retenus par la caisse à l’encontre du praticien correspondent uniquement à une mauvaise application des règles de facturation.

Et au contraire, les différents courriers de la caisse indiquent expressément que le contrôle est effectué, sur le fondement du paragraphe IV de l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, sur l’activité professionnelle portant sur tous les éléments d’ordre médical et règlementaire qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par l’assurance maladie. En outre, dans toute la procédure, la caisse ne mentionne jamais que des « anomalies » relatives à l’application des règles législatives, règlementaires et/ou conventionnelles. Il n’est donc pas établi que la caisse aurait effectué des auditions et des examens de patients dans ce dossier.

La caisse ne disposant donc ni de procès-verbaux d’auditions des patients, ni de rapports d’examen des patients, il ne peut lui être reproché de ne pas les avoir communiqués.

Par ailleurs, il est observé que les constats réalisés par le médecin contrôleur ont été formalisés dans un tableau récapitulatif qui a été communiqué au Docteur [W] préalablement à sa demande d’entretien.

En tout état de cause, les dispositions rappelées ci-avant, et notamment l’article D. 315-2, ne prévoient pas la communication de tout le dossier de contrôle mais seulement des pièces détenues par la caisse et sur lesquelles elle a fondé ses griefs et l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien.

En effet, aucune disposition n’oblige la caisse à transmettre à ce stade d’autres informations que celles qui ont été données au professionnel de santé le 8 mars 2023, étant rappelé que celui-ci peut retrouver dans ses propres archives les dossiers de ses patients et contrôler les prescriptions en cause, dont il est l’auteur, au regard du grief invoqué par le service médical.

Il est d’ailleurs observé que les documents qui lui ont été communiqués (tableau récapitulatif, 150 fiches individuelles) comportaient la liste des patients concernés, la liste précise des griefs avec les dispositions normatives dont la caisse lui reprochait la violation, la nature et l’importance du préjudice.

A cet égard, il est utile de rappeler que le Conseil d’État a considéré au sujet de l’article D. 315-1 du code de la sécurité sociale «?que, loin de méconnaître le principe des droits de la défense, ces dispositions en organisent l’exercice, dans des conditions adaptées à la procédure en cause?; que ne peuvent qu’être écartés, en conséquence, les moyens des conseils de l’ordre requérants [médecins, pharmaciens, sage-femmes] tirés de ce qu’en prévoyant la communication au professionnel de santé contrôlé des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien, et non de l’intégralité des pièces du dossier, et en fixant à quinze jours le délai laissé au professionnel pour faire connaître ses éventuelles réserves sur le compte-rendu de l’entretien, le décret attaqué aurait insuffisamment mis en œuvre le principe des droits de la défense?» (CE, 1re et 6e sous-sections réunies, 29 octobre 2008, n°304426).

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que la caisse a bien informé le praticien des résultats de l’analyse de son activité avant un potentiel entretien à sa demande et que cette information était de nature à lui permettre de connaître les griefs reprochés et les bases du calcul de l’indu en résultant.

Il en résulte également que la caisse a proposé au professionnel de santé, par lettre du 16 mai 2023, cinq dates de rendez-vous et que faute pour le praticien d’accepter l’une des dates proposées ou d’en suggérer une autre, la caisse a, par lettre du 3 juillet 2023, constaté la carence à entretien et, par lettre du 24 juillet 2023, confirmé en conséquence les griefs retenus.

Il résulte de l’ensemble de la chronologie ci-dessus rappelée que la caisse a effectivement informé le professionnel de santé des résultats de l’analyse de son activité avant un potentiel entretien à sa demande et que cette information était de nature à lui permettre de connaître les griefs reprochés et les bases du calcul de l’indu en résultant.

La procédure ci-dessus rappelée a ainsi été respectée et les informations qui ont été données dans un délai utile au professionnel de santé étaient manifestement suffisantes pour lui permettre de préparer l’entretien. Ce dernier a donc pu user de l’ensemble des droits attachés à la procédure.

→Sur la violation du secret médical

Le cadre légal du contrôle médical est posé par l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, qui dispose que "Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. [...] Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.".

Ce texte consacre le principe selon lequel l’accès aux données médicales par les praticiens-conseils et les agents placés sous leur autorité est possible, mais uniquement dans la mesure où ces données sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, et toujours dans le respect du secret médical.

L'article R. 315-1-1 même code précise les modalités de cette consultation : "Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments."

L'article R. 166-1 dudit code complète ce dispositif en prévoyant que "Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale.".

Le respect du secret médical est également rappelé par l'article R. 4127-104 du Code de la santé publique, qui dispose : "Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers l'administration ou l'organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit lui fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d'ordre médical qui les motivent. Les renseignements médicaux nominatifs ou indirectement nominatifs contenus dans les dossiers établis par ce médecin ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical ni à un autre organisme."

Enfin, l'article L. 4624-8 du Code du travail rappelle que "Le dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin du travail ou, le cas échéant, un des professionnels de santé mentionnés au premier alinéa du I de l'article L. 4624-1, retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l'état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail [...] Les informations relatives à ces expositions sont confidentielles et ne peuvent pas être communiquées à un employeur auprès duquel le travailleur sollicite un emploi."

Il ressort de la combinaison de ces textes que la législation encadre strictement l’accès aux dossiers médicaux par les agents du service du contrôle médical, en subordonnant cet accès à la nécessité de la mission, au respect du secret médical et à la déontologie professionnelle.

Il en ressort également que les agents du service du contrôle médical peuvent accéder aux dossiers médicaux sans porter atteinte au secret médical, dès lors que cet accès est limité à ce qui est nécessaire à l’exercice de leur mission et encadré par la loi.

En l’espèce, le Docteur [W] fait valoir que Madame [R], infirmière au service du contrôle médical, et Madame [S], agent du service du contrôle médical, ont procédé à des consultations des dossiers médicaux des assurés sociaux objet du contrôle, en présence du Docteur [I] ce, alors qu’elles ne sont pas praticiens-conseils de sorte que les règles de la déontologie médicale ont été violées.

En défense, la caisse de l’Yonne soutient que le requérant est défaillant dans l’administration de la preuve d’une prétendue atteinte au secret médical tandis que la caisse de la Nièvre expose que les agents placés sous l’autorité des praticiens-conseils sont autorisés à avoir accès aux données de santé à caractère personnel des assurés, dès lors que cet accès est strictement nécessaire à leur mission.

Il résulte des pièces versées aux débats que la caisse a informé le praticien qu’il allait faire l’objet d’un contrôle par le Docteur [I], accompagné de Madame [R] les 17 et 18 octobre 2022 et de Madame [S] le 13 décembre 2022 et qu’une liste avait été adressée, par messagerie sécurisée, pour une mise à disposition des dossiers médicaux et précisant qu’afin de garantir les règles de confidentialité, il était demandé qu’une pièce fermant à clé, dédiée à la consultation des dossiers médicaux, soit mise à disposition de ses collaborateurs.

Il en résulte d’une part, que lors des consultations des dossiers médicaux, le Docteur [I] était présent et encadrait Mesdames [R] et [S], agentes du service du contrôle médical, lesquelles étaient sous son autorité et, d’autre part, que la consultation des données de santé des assurés était strictement nécessaire à la réalisation de l’analyse médicale de l’activité du Docteur [W].

Il s’ensuit que les dispositions susvisées ont été respectées, peu important que Mesdames [R] et [S] ne soient pas praticien-conseils en ce qu’il est acquis, et d’ailleurs non contesté, qu’elles sont des agents du service médical.

Ainsi, et faute pour le requérant d’apporter le moindre commencement de preuve selon lequel le secret médical aurait été violé, il y a lieu de rejeter ce moyen.

→Sur le défaut de notification des suites envisagées dans le délai de trois mois suivant la fin du délai contradictoire

L’article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale prévoit, dans sa version applicable au litige, qu’à l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Et l’article D 315-3 du même code précise qu’à l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

En l’espèce, le requérant soutient que la demande de remboursement de l’indu est irrecevable faute pour la caisse d’avoir respecté le délai de trois mois imparti, à compter du 24 mars 2023, soit la date de réception de la notification des griefs datée du 20 mars 2023, pour lui notifier les suites qu’elle envisageait de donner aux griefs initialement énoncés.

Elle estime que la seule notification confirmée de l’indu qui lui a été faite est la lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 21 juillet 2023, dont la caisse ne rapporte pas la preuve que celle-ci aurait bien été réceptionnée avant le 24 juillet 2023.

En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats que le Docteur [W] s’est vu notifier les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée en date du 20 mars 2023, étant observé que c’est par erreur de plume que la notification mentionne la date du 20 mars 2022, et que ce courrier a été réceptionné par le praticien le 24 mars 2023 comme en atteste le suivi postal produit.

En application des textes susvisés, et en l’absence d’entretien, la caisse disposait donc à compter du 24 avril 2023 (24 mars 2023 + un mois) d’un délai de trois mois pour informer le professionnel de santé des suites qu’elle entendait donner au contrôle, sous peine d’être réputée avoir renoncé à poursuivre le Docteur [W].

La CPAM produit un courrier recommandé du 21 juillet 2023 qu’elle justifie avoir déposé à la poste le même jour )pièce n°7( ainsi qu’une attestation de remise en mains propres par un agent assermenté à la secrétaire du Docteur [W] le 24 juillet 2023 )pièce n°9(.

Il en résulte que la notification du 21 juillet 2023 a donc valablement interrompu le délai de trois mois de l’article susvisé d’autant que, conformément aux dispositions de l’article 668 du Code de procédure civile, la date de la notification par voie postale est, à l’égard de celui qui y procède, celle de l’expédition du pli et non celle de sa réception.

Ainsi, la CPAM a régulièrement notifié au Docteur [W], dans le respect des formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par LRAR et l’a informé de suites qu’elle envisageait de donner aux griefs initialement notif