TJ 31555, 9 oct. 2025, RG 24/01667

MINUTE :
DOSSIER : N° RG 24/01667 - N° Portalis DBX4-W-B7I-TTR7
AFFAIRE : [V] [W] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE
NAC : 88A

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 09 OCTOBRE 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Céline FARRE,
Yanick YOMBA, Collège salarié du régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN, lors des débats et du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [V] [W], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Mme [P] [R] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 03 Juillet 2025

MIS EN DELIBERE au 09 Octobre 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 09 Octobre 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES
Par décision du 31 mai 2024, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne a notifié à Madame [V] [W] le refus de prise en charge d’une affection de longue durée.
Par courrier du 12 juin 2024, madame [W] a saisi la commission médicale de recours amiable d’une contestation à l’encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 19 septembre 2024.
Par requête du 9 novembre 2024, madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.
Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 3 juillet 2025.
Madame [W], comparant en personne, ne s’oppose pas à la mise en œuvre d’une expertise.
La CPAM de la Haute-Garonne, régulièrement représentée, demande au tribunal d’ordonner la mise œuvre d’une consultation médicale dont la mission sera de dire :
- « Si madame [W] présente un état de santé correspondant aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée au titre de l’article L160-14-4 pour affection hors liste, à savoir qu’elle était atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas dans la liste des affections de longue durée entrainant un état pathologique invalidant et que cette affection nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. » ;- Statuer ce que de droit sur les dépens ;*
Il est fait référence, en application de l'article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.

*

L’affaire est mise en délibéré au 9 octobre 2025.

MOTIFS
L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite « ticket modérateur », peut être limitée ou supprimée.
Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent exonérés :
- les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites « affections de longue durée » ;
- ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
*
À l’appui de son recours, madame [W] produit plusieurs éléments médicaux postérieurs à la décision rendue par la commission médicale de recours amiable le 19 septembre 2024 : compte rendus médicaux du docteur [H] [Q], médecin algologue du 14 mars 2025, 28 mars 2025 et 6 juin 2025.
La CPAM de la Haute-Garonne ne s’oppose pas à la mise en œuvre d’une consultation médicale faisant valoir que l’assurée semble avoir adressé des éléments à la commission médicale de recours amiable postérieurement à sa décision.
En l’espèce, dans sa décision du 19 septembre 2024, la commission médicale de recours amiable a confirmé la décision contestée et a conclu en ces termes : « Compte tenu des éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l’affection à l’origine de la demande, la commission estime que l’assurée n’était pas atteinte d’une affection de longue durée hors liste au sens du 4° de l’article L160-14 CSS ».
Eu égard à la nature médicale du litige et compte tenu des éléments versés aux débats, il y a lieu d’ordonner la mise en œuvre d'une mesure d’instruction.
L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.
Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.
Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés.

PAR CES MOTIFS Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi : Avant-dire droit sur le droit de Madame [V] [W] à la prise en charge d’une affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés, Ordonne la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;