CA Nancy, 18 mars 2026, RG 25/00336

ARRÊT N° /2026

SS

DU 18 MARS 2026

N° RG 25/00336 - N° Portalis DBVR-V-B7J-FQFU

Pole social du TJ de REIMS

24/75

13 janvier 2025

COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

SECTION 1

APPELANT :

Monsieur [X] [U]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Comparant, représenté par Maître Claire LUDOT, avocat au barreau de REIMS, substituée par Maître Charlotte MOUTON, avocat au barreau de NANCY

INTIMÉES :

[1]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 2]

Non comparante, non représentée

Caisse CPAM DE LA MARNE

[Adresse 3]

[Localité 3]

Représentée par Madame [R] [B], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : Monsieur BRUNEAU

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame PAPEGAY (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 19 Novembre 2025 tenue par Monsieur BRUNEAU, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Corinne BOUC, présidente, Jérôme LIZET, président assesseur et Dominique BRUNEAU, conseiller, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 17 Février 2026 ; puis à cette date le délibéré a été prorogé au 18 Mars 2026 ;

Le 18 Mars 2026, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :

FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

M. [X] [U] a sollicité la prise en charge de sa « bronchopneumopathie chronique obstructive » au titre d'une affection longue durée (ALD 30) selon protocole médical du 6 juillet 2023.

Le 3 août 2023, la [1] lui a notifié une décision de refus pour cause médicale, décision contestée par M. [X] [U] le 27 septembre 2023 par la voie amiable.

Le 19 décembre 2023, la commission médicale de recours amiable a émis un avis de confirmation de la décision.

Le 7 février 2024, la [1], au vu de l'avis de la commission médicale de recours amiable, a rejeté son recours.

Le 28 février 2024, M. [X] [U] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Reims et a sollicité la mise en cause de la CPAM de la Marne.

Par jugement du 13 janvier 2025, après mise en cause de la CPAM de la Marne, le tribunal a :

- déclaré M. [X] [U] recevable en son recours,

- l'a débouté de sa demande tendant à ordonner à la CPAM de la Marne de prendre en charge sa maladie au titre d'une affection de longue durée 30, 31, polypathologie,

- l'a débouté de sa demande d'expertise,

- l'a débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- l'a condamné M. [X] [U] aux dépens.

Ce jugement a été notifié à M. [X] [U] par lettre recommandée dont l'accusé de réception a été signé le 21 janvier 2025.

Par lettre recommandée électronique déposée le 29 janvier 2025, M. [X] [U] a interjeté appel de ce jugement.

Suivant ses conclusions reçues au greffe via le RPVA le 28 mars 2025, M. [X] [U] demande à la cour :

- de le déclarer recevable et bien fondé en son appel,

- d'infirmer le jugement rendu en 1ère instance entre les parties par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims en date du 13 janvier 2025 en ce qu'il a :

-Débouté Monsieur [X] [U] de sa demande tendant à ordonner à la CPAM de la Marne de prendre en charge sa maladie au titre d'une affection de longue durée 30, 31, polypathologie, -Débouté Monsieur [X] [U] de sa demande d'expertise,

-Débouté Monsieur [X] [U] de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile,

-Condamné Monsieur [X] [U] aux dépens.

- de confirmer le jugement rendu en 1ère instance entre les parties par le pôle social du tribunal judiciaire de Reims en date du 13 janvier 2025 en ce qu'il a :

-Déclaré Monsieur [X] [U] recevable en son recours.

Et statuant à nouveau,

- le déclarer recevable et bien fondé en son recours et en ses demandes,

A titre principal,

- juger que les refus opposés par la [1] à Monsieur [X] [U] s'agissant de la prise en charge de sa maladie au titre des affections de longue durée 30 insuffisance respiratoire chronique grave, 31, 32 poly-pathologie, en l'absence pour la première, prétendument, de « critères de gravité » et pour la seconde, sans aucun motif, le 3 août 2023, puis le 7 novembre 2023 et le 7 février 2024, sont injustifiés et mal fondés,

- ordonner à la [1] et à la CPAM de la Marne la prise en charge de ses maladies au titre des affections de longue durée 30 insuffisance respiratoire chronique grave, 31, 32 poly-pathologie, - condamner la [1] et la CPAM de la Marne au paiement de la somme de 3.000 euros au titre des frais de l'instance, par application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de 1ère instance et d'appel, dont distraction est requise au profit de Me Claire LUDOT, Avocat aux offres de droit.

A titre subsidiaire,

- ordonner une expertise technique et médicale (physique et non simplement sur pièces) avec mission habituelle à l'effet de vérifier la réunion des conditions de la prise en charge de ses maladies au titre des affections de longue durée 30 insuffisance respiratoire chronique grave, 31, 32 poly-pathologie,

- réserver les frais et dépens de l'instance,

En tout état de cause,

- déclarer opposable tant à la [1] qu'à la CPAM DE LA MARNE, la décision de justice à intervenir,

- débouter la [1] et la CPAM DE LA MARNE de toutes leurs demandes, fins et conclusions plus amples ou contraires.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 24 juin 2025, la CPAM demande à la cour de

- confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Reims le 13 janvier 2025,

A titre liminaire,

- déclarer irrecevable le recours introduit par Monsieur [X] [U] au titre de l'ALD 31, 32,

- débouter Monsieur [X] [U] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions au titre de l'ALD 31, 32,

A titre principal,

- déclarer que la décision de refus de prise en charge au titre d'une affection longue durée du 3 août 2023 est bien fondée.

- confirmer le refus de prise en charge au titre d'une affection longue durée du 3 août 2023 de la pathologie déclarée le 6 juillet 2023.

- confirmer la décision rendue par la Commission Médicale de Recours Amiable le 19 décembre 2023 notifiée le 7 février 2024.

Si la Cour considérait que la pathologie déclarée relève de l'ALD 30,

- renvoyer le dossier devant les services de la CPAM de la Marne pour étude de la seconde condition cumulative, à savoir si cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et prise en charge thérapeutique particulièrement coûteuse

A titre subsidiaire,

- déclarer que Monsieur [X] [U] n'apporte aucun élément nouveau permettant de remettre en cause les avis concordants du médecin-conseil et de la Commission Médicale de Recours Amiable,

- confirmer le refus de prise en charge au titre d'une affection longue durée du 3 août 2023 de la pathologie déclarée le 6 juillet 2023.

- confirmer la décision rendue par la Commission Médicale de Recours Amiable le 19 décembre 2023 notifiée le 7 février 2024.

Si par extraordinaire la Cour considérait qu'une mesure d'instruction était nécessaire,

- ordonner une mesure de consultation médicale sur pièces.

- désigner tel médecin qu'il plaira avec la mission suivante :

« dire si, à la date de la demande du 6 juillet 2023, l'affection présentée par Monsieur [X] [U] répond aux critères de l'affection longue durée n0 14, à savoir une insuffisance respiratoire chronique grave de l'adulte secondaire à une broncho-pneumopathie chronique obstructive.

Donner toutes informations utiles à la juridiction à la solution du litige. »

- ordonner un sursis à statuer dans l'attente de l'avis du médecin désigné par la juridiction de céans.

- renvoyer le dossier devant les services de la CPAM de la Marne pour étude de la seconde condition cumulative, à savoir si cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et prise en charge thérapeutique particulièrement coûteuse

En tout état de cause,

- confirmer le refus de prise en charge au titre d'une affection longue durée du 3 août 2023 de la pathologie déclarée le 6 juillet 2023.

- confirmer la décision rendue par la Commission Médicale de Recours Amiable le 19 décembre 2023 notifiée le 7 février 2024.

- débouter Monsieur [X] [U] de sa demande de condamnation au titre des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.

- condamner Monsieur [X] [U] aux entiers dépens de première instance et d'appel.

La [1] n'a pas comparu.

Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.

SUR CE :

M. [X] [U] expose qu'il a sollicité la prise en charge d'affections sur le fondement de l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale mais que celle-ci lui a été refusée, alors que son dossier médical démontre à suffisance qu'il présente les conditions médicales pour qu'il y soit fait droit ; subsidiairement il demande de voir organiser une expertise.

La CPAM de la Marne soutient que si M. [X] [U] a présenté des demandes concernant trois affections dont deux hors de la liste de l'article D 160-4 du code de la sécurité sociale, les deux dernières ont été retenues ; que, s'agissant de la demande au titre de la maladie figurant sur la liste, M. [X] [U] ne justifie pas des conditions médicales permettant de lui faire bénéficier de ce régime.

Motivation

M. [X] [U] a sollicité le 6 juillet 2023 la prise en charge de trois affections :

- une affection spondylo-limpophisaire ;

- une affection relative à une arthrodèse cervicale ;

- un emphysème en relation avec une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

C'est par une exacte appréciation des pièces n° 48 et 50 à 53 du dossier de M. [X] [U] que les premiers juges ont constaté que les deux premières affections, ne figurant pas sur la liste définie par les dispositions de l'article D 160-4 du code de la sécurité sociale, ont fait l'objet d'un accord de prise en charge de la part de la [1] ;

Dès lors, la demande concernant ces affections sera rejetée et la décision entreprise sera confirmée sur ce point.

S'agissant de la demande relative à la BPCO, celle-ci relève de la liste des affections établie par l'article D 160-4 du code de la sécurité sociale ;

Il ressort de la note établie par la Haute Autorité de Santé relative à l' "insuffisance respiratoire chronique grave de l'adulte secondaire à une broncho-pneumopathie chronique obstructive » qu'est concernée la BPCO au titre de ce texte lorsque « le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) , mesuré dans de bonnes conditions techniques, est inférieur à 50 % des valeurs théoriques normales ».

Il ressort de la pièce n° 50 du dossier de M. [X] [U] que, dans le cadre de la demande présentée par celui-ci, le médecin conseil de la [1] n'a pu se prononcer sur le VEMS, critère de gravité nécessaire pour bénéficier du régime de prise en charge défini par les dispositions de l'article L 160-14 du code de la sécurité sociale, cet examen étant absent du dossier qui lui a été soumis ;

M. [X] [U] n'apporte pas à hauteur de cour, davantage qu'en première instance, cet élément.

Dès lors, la demande sera rejetée et la décision entreprise sera confirmée sur ce point.

M. [X] [U] qui succombe supportera les dépens d'appel.

Il n'apparaît pas inéquitable de laisser à la charge des parties les frais irrépétibles qu'elles ont exposés ; les demandes sur ce point seront rejetées.

PAR CES MOTIFS: