TJ 69123, 29 avr. 2026, RG 23/03858

MINUTE N° : TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

29 AVRIL 2026

Jérôme WITKOWSKI, président
Hervé BRUN, assesseur collège employeur
Guy PARISOT, assesseur collège salarié

assistés lors des débats par Alice GAUTHÉ, greffière, et du prononcé du jugement par Ymane NACERI, greffière,

tenus en audience publique le 28 Janvier 2026

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 29 Avril 2026 par le même magistrat

Monsieur [G] [W], Association [1], Association [2], Association [3], Association [4], Association [5], Association [6] C/ CPAM DU [Localité 1], Caisse Nationale de l’Assurance Maladie

N° RG 23/03858 - N° Portalis DB2H-W-B7H-Y3J5

DEMANDEURS
Monsieur [G] [W], demeurant [Adresse 1]
comparant en personne assisté de Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON
Association [1], dont le siège social est sis [Adresse 2]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON
Association [2], dont le siège social est sis [Adresse 3]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON
Association [3], dont le siège social est sis [Adresse 4]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON
Association [4], dont le siège social est sis [Adresse 3]
représentée par Messieurs [T] [F] (ayant pouvoir pour représenter l’association selon PV de délibération du 12/02/2025) et [V] [K] (ayant pouvoir pour représenter l’association selon PV de délibération du 12/02/2025), assistés de Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON
Association [5], dont le siège social est sis [Adresse 5]
représentée par M. [H] [I] (désigné pour représenter l’association par PV d’assemblée générale extraordinaire du 22/11/2023) assisté de Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON
Association [6], dont le siège social est sis [Adresse 6]
représentée par Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON

DÉFENDERESSES
CPAM DU [Localité 1], dont le siège social est sis [Adresse 7]
représentée par Me Sophie TASSEL, avocat au barreau de PARIS
Caisse Nationale de l’Assurance Maladie, dont le siège social est sis [Adresse 8]

PARTIE INTERVENANTE
Association [7], dont le siège social est sis [Adresse 9]
représentée par M. [Y] [C] (désigné pour représenter l’association suite au conseil d’administration du 15/10/2025), assisté de Me Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[G] [W] ; Association [1] ; Association [2]; Association [3] ; Association [4] ; Association [5] ; Association [6] ; CPAM DU [Localité 1] ; Caisse Nationale de l’Assurance Maladie ; Association [7] ; Me Laura GANDONOU, vestiaire : 2103 ; Me Sophie TASSEL
Une copie revêtue de la formule exécutoire :

[G] [W]
Association [1]
Association [2]
Association [3]
Association [4]
Association [5]
Association [6]
CPAM DU [Localité 1]
Caisse Nationale de l’Assurance Maladie
Association [7]
Me Laura GANDONOU, vestiaire : 2103
Me Sophie TASSEL
Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

[G] [W] (l'assuré), né de sexe féminin, a initié un parcours médical de transition de genre par un traitement hormonal à compter du mois de mars 2022 sous le régime de l'affection de longue durée dite " hors liste " ou " ALD 31 ".

Le 3 novembre 2021, il a reçu l'autorisation de l'officier d'état civil de la commune de [Localité 2] de changer de prénom, puis celle de changer de sexe à l’état civil selon jugement du tribunal judiciaire d'Annecy du 14 juin 2023.

Dans la continuité de ce processus, l'assuré a déposé auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 1] (la CPAM du [Localité 1]), sur invitation de son chirurgien, une demande d'accord préalable pour un acte chirurgical de mastectomie bilatérale prévu le 24 janvier 2023 pour un montant de 5 305,79 euros.

Le 9 janvier 2023, le médecin conseil chef de l'échelon local du service médical du [Localité 1] a rendu une décision défavorable motivée comme suit :

" (…) La prise en charge par l'assurance-maladie des actes en rapport avec le transsexualisme relève d'une procédure exceptionnelle. Le protocole mis au point entre le conseil national de l'ordre et le ministère de tutelle doit être respecté, en particulier :

Le suivi d’au moins deux ans par une équipe spécialisée composée d’un psychiatre, d’un endocrinologue et si possible d’un chirurgien ;
La rédaction d’un certificat cosigné par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux justifiant la réalisation des actes».
L'intervention envisagée a néanmoins été réalisée à la date prévue aux frais de l'assuré.

Le 27 octobre 2023, [G] [W] a, par la voie de son conseil, saisi la commission de recours amiable de la CPAM du [Localité 1] afin de contester la décision de refus de prise en charge.

Constatant le rejet implicite de son recours préalable, l'assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon par requête réceptionnée par le greffe le 29 décembre 2023, dirigée à l'encontre de la CPAM du [Localité 1] et de la caisse nationale d'assurance maladie (la CNAM), dont dépend l'échelon local du service médical (ELSM) du [Localité 1].

L'association [1], l'association [2], l'association [3], l'association [4] et l'association [5] se sont jointes à ce recours.

L'association [6] est intervenue volontairement par voie de conclusions déposées au greffe le 28 mai 2025.

L'association [7] est intervenue volontairement par voie de conclusions déposées au greffe le 26 novembre 2025.

S'agissant des demandes formées par l'assuré :

Aux termes de ses conclusions n° 2 responsives et récapitulatives soutenues oralement lors de l'audience du 28 janvier 2026, [G] [W] demande au tribunal, sous le bénéfice de l'exécution provisoire, de :

Déclarer ses demandes recevables ;Annuler la décision du 9 janvier 2023 refusant la prise en charge de la mastectomie bilatérale ;Condamner la CPAM du [Localité 1] à lui payer la somme de 4 276,58 euros, correspondant aux frais chirurgicaux et de soins (étant précisé oralement lors de l’audience qu’il s’agit d’une demande formulée à titre indemnitaire en réparation du préjudice financier subi) ;Ordonner à la CPAM du [Localité 1] de prendre en charge tous les soins en lien avec son parcours de transition, y compris les interventions chirurgicales ;Condamner solidairement la CPAM du [Localité 1] et la CNAM à lui payer la somme de 10 000 euros nets à titre de dommages et intérêts au titre du préjudice moral subi ;Condamner solidairement la CPAM du [Localité 1] et la CNAM à payer la somme de 2 000 euros au profit de Maître [U] en application des dispositions de l’article 700 2° du code de procédure civile.

S'agissant de la contestation de la décision de refus de prise en charge de la mastectomie bilatérale, l'assuré expose, en synthèse :

Qu’il présente une dysphorie de genre et bénéficie d’une prise en charge au titre d’une affection de longue durée dite « hors liste » ou « ALD 31 », selon les critères de gravité de la pathologie, de durée et de coût des traitements et des soins définis à l’article R.322-6 du code de la sécurité sociale ;Que le protocole de soins élaboré dans ce cadre par son médecin traitant, puis validé par le service médical de la caisse, intègre explicitement les traitements et examens nécessaires à la prise en charge de l’affection, dont les actes chirurgicaux de réassignation de genre comportant la mastectomie bilatérale, de sorte que cette intervention chirurgicale devait être prise en charge à 100 % par l’assurance-maladie ;Qu’au demeurant, la mastectomie bilatérale est un acte inscrit dans la classification commune des actes médicaux (la CCAM) prévue à l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale ; qu’elle y est classée comme un acte remboursable et non soumis à entente préalable, pourvu qu’il présente un caractère thérapeutique parfaitement démontré en l’espèce, cette classification s’imposant à l’organisme ; Que la décision contestée est exclusivement fondée sur les dispositions d’un protocole élaboré en 1989 par le conseil national de l’ordre et le ministère de tutelle, conditionnant la prise en charge financière des soins liés à la réassignation sexuelle à des conditions surabondantes tenant à la justification d’un suivi d’au moins deux ans par une équipe pluridisciplinaire et l’accord écrit de cette équipe mentionnant le diagnostic, l’accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux justifiant la réalisation des actes, conditions qui ne sont prévues par aucune disposition légale ou règlementaire ; qu’outre le fait qu’il ne repose sur aucune base légale, ce protocole de 1989 est qualifié d’obsolète aux termes de plusieurs rapports ou décisions émanant de plusieurs autorités ministérielles ou ordinales.

S'agissant des demandes indemnitaires, [G] [W] se fonde sur les dispositions de l'article 1240 du code civil, considérant que la caisse primaire a commis une faute de nature à engager sa responsabilité en ce que le refus de prise en charge, tel qu'il est motivé par l'échelon local du service médical du [Localité 1], constitue :

D’une part, une atteinte au respect de la vie privée, qui est droit fondamental consacré par le droit national (article 9 du Code civil, article L.1110-4 du code de la santé publique et 226-13 du code pénal), par l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme, par le droit de l’Union européenne (articles 7, 8 et 35 de la charte des droits fondamentaux de l’UE et le règlement général sur la protection des données (RGPD) du 27 avril 2016), en ce que l’exigence de justificatifs médicaux complémentaires impose une intrusion injustifiée dans la vie privée de l’assuré, une méconnaissance du secret médical, ainsi qu’une entrave à l’accès effectif aux soins ;
D’autre part, une discrimination fondée sur l’identité de genre, alors que le principe de non-discrimination est protégé par le droit national (les articles 1, 3-2° et 4 de la loi n° 2008-496 du 27 mai 2008, l’article L.1110-3 du code de la santé publique, la décision-cadre du Défendeur des droits du 18 juin 2020 et la jurisprudence), par l’article 14 de la convention européenne des droits de l’homme, par le droit de l’Union européenne (l’article 21 de la charte des droits fondamentaux de l’UE et les directives 2004/113/CE et 2000/78/CE), en premier lieu, en ce que les conditions cumulatives posées par le protocole de la Haute autorité de santé de 1989 sont appliquées spécifiquement aux personnes transgenres et ne sont pas requises pour les personnes cisgenres sollicitant une chirurgie mammaire réparatrice ou esthétique pour raisons médicales et, en second lieu, en ce que cette différence de traitement ne répond à aucun objectif légitime et ne repose sur aucun critère pertinent et nécessaire au sens de la jurisprudence de la cour européenne des droits de l’homme et de la CJUE.

Outre la faute de la CPAM du [Localité 1], [G] [W] invoque la faute de la CNAM, dont il demande la condamnation solidaire, alléguant d'un manquement persistant de celle-ci aux missions de coordination de l'action sanitaire et sociale des caisses primaires d'assurance maladie d'une part et d'organisation et de direction du contrôle médical d'autre part, qui lui sont confiées aux termes de l'article 221-1 du code de la sécurité sociale. Il dénonce une inégalité de traitement sur le territoire national et au sein même de certaines caisses d'assurance-maladie en fonction de l'agent en charge du dossier s'agissant de la prise en charge des soins nécessaires à la transition de genre, aboutissant à des refus aléatoires complexifiant le parcours de soins des personnes concernées. Il soutient qu'en maintenant le recours à un protocole obsolète, dépourvu de valeur légale et en s'abstenant d'édicter une directive ou une instruction lisible et opposable, la CNAM a volontairement laissé perdurer au sein des caisses primaires des pratiques hétérogènes sources d'arbitraire, d'incertitude et de discrimination, privant les assurés transgenres d'un accès équitable et sécurisé à leurs droits.

S'agissant du préjudice financier invoqué, [G] [W] précise qu'en cours d'instance, la CPAM du [Localité 1] a finalement pris en charge la part de la sécurité sociale en lui payant la somme de 185,77 euros au titre de l'acte chirurgical et de 930,44 euros au titre de l'anesthésie et des frais de séjour en clinique. Il considère que ce règlement intervient de manière incomplète en ce qu'il ne couvre pas l'intégralité des frais exposés pour la réalisation de l'intervention.
Il ajoute que c'est en raison de cette prise en charge tardive par la CPAM du [Localité 1] qu'il s'est trouvé privé de toute possibilité de solliciter la garantie de sa mutuelle complémentaire, laquelle lui a opposé la prescription pour refuser la prise en charge du solde demeurant à sa charge, soit 4 267,58 euros.

S'agissant du préjudice moral invoqué, [G] [W] fait valoir que l'intervention chirurgicale s'avérait indispensable dans son parcours de transition, son torse féminin contrastant avec son apparence masculine et l'exposant à des réactions hostiles et des violences transphobes ; qu'il s'est trouvé contraint d'avancer les frais de l'intervention alors qu'il se trouvait dans une situation financière précaire liée à son statut d'étudiant en Master informatique ; qu'il a dû subvenir à ses besoins en poursuivant ses études et occuper un emploi étudiant le week-end ; que ses proches se sont cotisés pour financer les frais médicaux et qu'il a néanmoins été contraint de solliciter un emprunt auprès de ses parents et épuiser l'intégralité de ses économies ; que le refus de prise en charge a ainsi accentué la charge psychologique déjà éprouvante liée à l'intervention chirurgicale, rendant indispensable un accompagnement thérapeutique renforcé.
Il ajoute qu'au-delà des effets du refus de prise en charge sur le processus de transition, il a ressenti un sentiment d'injustice suscité par la position discriminatoire de la CPAM, censée contribuer à une mission d'intérêt général favorisant l'accès aux soins.

Aux termes de leurs conclusions récapitulatives n°3 soutenues oralement lors de l'audience du 28 janvier 2026, la CPAM du [Localité 1] et la CNAM demandent au tribunal de :

Constater la prise en charge effective de l’intervention de mastectomie du 24 janvier 2023 (acte chirurgical, acte d’anesthésie et frais de séjour) ;Débouter [G] [W] de sa demande de prise en charge de sommes supérieures correspondant à des dépassements d’honoraires ;Débouter [G] [W] de sa demande d’indemnisation au titre du préjudice moral ;Débouter [G] [W] de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Les caisses exposent en synthèse que la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements et interventions chirurgicales liés au transsexualisme a évolué depuis 1989 pour aboutir, à compter du 18 mars 2024, à l'application d'une lettre-réseau du médecin-conseil national de la CNAM, modifiant pour les personnes majeures les modalités de prise en charge des chirurgies de réassignation de genre par la suppression de l'entente préalable et du certificat tripartite, sauf pour les implants mammaires et les changements d'implants mammaires qui, selon la CCAM, demeurent soumis à une demande d'entente préalable ; que le 17 juillet 2025, ont suivi les recommandations de la Haute autorité de santé, préconisant de répondre aux demandes de chirurgie des personnes transgenres selon les mêmes modalités et dans les mêmes délais que pour les autres demandeurs, sans exigence d'un avis psychiatrique systématique, mais avec délivrance d'une information préopératoire claire loyale et adaptée en vue de recueillir le consentement éclairé du patient.

Les défenderesses confirment qu'en l'espèce, [G] [W] bénéficie d'une prise en charge au titre d'une ALD hors liste accordée le 7 février 2023, à effet rétroactif à la date de sa demande soit le 17 novembre 2022 ; que suite aux dernières évolutions de prise en charge précitées et compte tenu des justificatifs fournis par l'assuré, la CPAM du [Localité 1] a réglé à ce dernier, au titre de l'intervention de mastectomie bilatérale subie le 24 janvier 2023, 185,77 euros au titre de l'acte chirurgical et 930,44 euros au titre de l'anesthésie et des frais de séjour en clinique.

Pour s'opposer à la demande indemnitaire formulée par [G] [W] au titre des frais demeurés à sa charge suite à l'intervention litigieuse, les caisses font valoir que l'assuré disposait, à la date du refus de prise en charge contesté, des documents médicaux lui permettant de justifier d'un suivi pluridisciplinaire depuis au moins deux ans et de l'accord des praticiens pour la réalisation de l'intervention et soulignent que ces éléments n'ont pas été transmis au service médical lors de recours amiable, ni lors du dépôt de la requête introductive d'instance.
Elles ajoutent que, par voie de conclusions déposées le 2 octobre 2024 et tirant les conséquences des nouvelles modalités de prise en charge applicables à compter du 18 mars 2024, il était demandé à l'assuré de justifier de la réalisation effective de l'acte chirurgical prévu le 24 janvier 2023 et de son coût global pour régulariser la prise en charge ; que ces justificatifs ont été transmis le 27 mai 2025 et que le règlement est intervenu le 6 octobre 2025 pour la part de la sécurité sociale, précisant que les dépassements d'honoraires ne donnent pas lieu à prise en charge ; qu'au regard de cette chronologie, il ne saurait être fait grief à la CPAM du [Localité 1] d'avoir privé l'assuré de la possibilité d'obtenir la garantie de sa mutuelle au titre de la part non prise en charge par le régime obligatoire, l'assuré ayant par son inertie concouru à son propre dommage ; qu'au demeurant, les quantum des demandes n'est pas justifié.

Pour s'opposer à la demande indemnitaire formée par [G] [W] au titre du préjudice moral, les caisses réfutent toute violation du respect de la vie privée dès lors que les documents médicaux requis aux fins de prise en charge n'ont pas été transmis par l'assuré et que le cas échéant, ils auraient été soumis au service médical de la caisse, séparé du service administratif et soumis au secret médical.
Elles réfutent également tout traitement discriminatoire de l'assuré, rappelant que les conditions initialement fixées par le protocole de 1989 ont été édictées dans un but de protection de l'assuré transgenre d'une part et de qualité des soins d'autre part, qui sont des buts légitimes ; que ces conditions avaient vocation à s'appliquer à toutes les personnes transgenres placées dans une situation similaire ; que par ailleurs les assurés cisgenres ne peuvent prétendre à la prise en charge de ce type d'intervention sans motif médical et ne sont donc pas placés dans une situation plus favorable ; que l'assurance-maladie ne saurait être tenue pour responsable de l'absence de modification du protocole de la Haute autorité de santé à la date de sa décision.
Elles contestent par ailleurs toute entrave à l'accès aux soins au détriment de l'assuré, précisant que l'assuré procède d'une confusion entre la notion d'accès aux soins et celle de prise en charge au titre de l'assurance maladie, la première n'emportant pas un droit acquis à la seconde.
Enfin, la CNAM réfute avoir manqué à sa mission de coordination des caisses primaires, soulignant que c'est précisément afin d'harmoniser les réponses du service du contrôle médical et dans l'attente des recommandations de la Haute autorité de santé, que le médecin-conseil national a émis une lettre-réseau applicable dès le 18 mars 2024.

S'agissant des demandes formées par les associations intervenantes :

Au terme de leurs conclusions n° 2 responsives et récapitulatives soutenues oralement lors de l'audience du 28 janvier 2026, l'association [1], l'association [2], l'association [3], l'association [4], l'association [5], l'association [6] et l'association [7] demandent au tribunal, sous le bénéfice de l'exécution provisoire, de :

Juger recevables leurs demandes ;Condamner solidairement la CPAM du [Localité 1] et la CNAM à payer à chacune la somme de 10 000 euros à titre de dommages et intérêts ;Ordonner à la CPAM du [Localité 1] et à la CNAM de rechercher et d’indemniser les personnes transgenres victimes de la discrimination structurelle de l’assurance maladie par l’application directe ou indirecte du protocole de 1989, en remboursant les soins non pris en charge en lien avec la transition de genre et ce, sous astreinte de 300 euros par jour de retard à compter de l’expiration d’un délai de 90 jours suivant le prononcé de la présente décision ;Ordonner à la CPAM du [Localité 1] et à la CNAM de mettre en place, sous la supervision du Défenseur des droits, un plan de formation et de sensibilisation de leurs agents relatifs à l’accès aux soins des personnes transgenres et à la lutte contre la transphobie, en vue d’harmoniser les pratiques, ce plan étant élaboré, tant sur le fond que sur le choix des intervenant.es, en concertation avec les associations requérantes, dans la limite de leurs moyens, et ce sous astreinte de 300 euros par jour de retard à compter de l’expiration d’un délai de 180 jours suivant le prononcé de la présente décision ;Se réserver le droit de liquider l’astreinte ;

Subsidiairement :
Dire et juger que l’issue du litige est subordonnée à l’interprétation du droit de l’Union européenne et que, faute d’une interprétation préalable par la Cour de justice de l’Union européenne, le tribunal ne peut statuer sur les demandes dont l’objet est d’assurer l’application de sanctions effectives, proportionnées et dissuasives à l’encontre de pratiques discriminatoires de la CPAM du [Localité 1] et de la CNAM basées sur l’identité de genre ;
En conséquence :
Renvoyer le litige devant la Cour de justice de l’Union européenne, par la voie du renvoi préjudiciel prévu à l’article 267 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, des questions suivantes :
1) L'application, en droit français, du principe de réparation intégrale du préjudice prévu par l'article 1240 du Code civil, selon lequel l'auteur d'un dommage ne peut être condamné qu'à réparer le seul dommage personnellement subi par la victime, doit-il être interprété comme contraire à l'article 21 de la Charte des droits fondamentaux consacrant le principe de non-discrimination, de l'article 17 de la directive 2000/78/CE et de l'article 14 de la directive 2004/113/CE, exigeant des sanctions effectives, dissuasives et proportionnées, en cas de discriminations structurelles et répétées fondées sur l'identité de genre, à l'allocation de sommes d'argent dérisoires au regard du nombre de victimes non identifiées, de l'enrichissement tiré des pratiques discriminatoires, de leur inscription dans la durée, sans possibilité d'adjoindre des mesures complémentaires telles que le dégorgement des profits, l'injonction d'identifier et d'indemniser l'ensemble des victimes, ou des mesures prises pour faire cesser la discrimination et la réitération impliquant une modification des pratiques et une formation du personnel ?

2) L'article 21 de la Charte des droits fondamentaux, l'article 17 de la directive 2000/78/CE et l'article 14 de la directive 2004/113/CE doivent-ils être interprétés en ce sens que, dans un cas de discrimination fondée sur l'identité de genre, le principe d'une sanction effective, proportionnée et dissuasive est respecté lorsque l'auteur de la discrimination n'est condamné qu'à indemniser les seuls préjudices personnels des victimes directes, sans qu'aucune autre sanction ne remette en cause l'avantage économique substantiel tiré de pratiques discriminatoires répétées sur plusieurs décennies à des victimes non identifiées ?

3) Dans l'hypothèse où une indemnisation strictement personnelle s'avère insuffisante au regard de l'ampleur et de la durée des discriminations en raison de l'identité de genre, l'article 21 de la Charte des droits fondamentaux, l'article 17 de la directive 2000/78/CE et l'article 14 de la directive 2004/113/CE doivent-ils être interprétés en ce sens qu'ils imposent aux juridictions nationales de pouvoir ordonner des mesures complémentaires telles que le dégorgement des profits tirés de la pratique discriminatoire, l'injonction sous astreinte d'identifier et d'indemniser l'ensemble des victimes, ou encore des mesures de publicité et de prévention, afin d'assurer une sanction effective, proportionnée et dissuasive au sens desdites directives ?

4) L'impossibilité, en droit français, d'imposer une sanction civile sous la forme d'une amende dans des cas de discriminations répétées et structurelles, ayant affecté de nombreuses victimes pendant plusieurs années, est-elle contraire à l'article 21 de la Charte des droits fondamentaux, l’article 17 de la directive 2000/78/CE et 14 de la directive 2004/113/CE, qui exigent que les sanctions en cas de discrimination soient effectives, proportionnées et dissuasives ?

Condamner solidairement la CPAM du [Localité 1] et la CNAM à payer à chacune la somme de 1 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
S'agissant de la recevabilité de leurs demandes, les associations précitées précisent oralement lors de l'audience agir sur le fondement des dispositions de l'article 6 alinéa 1er de la loi du 1er juillet 1901 et de l'article 31 du code de procédure civile et non sur le fondement de l'article L.1263-1 du code de procédure civile. Elles soutiennent avoir qualité et intérêt à agir en défense de l'intérêt collectif de leurs membres devant toute juridiction nationale, sans qu'il soit besoin que leurs statuts le prévoient, dès lors que l'action engagée présente un lien direct avec leur objet statutaire. Elles précisent qu'elles ont toutes un objet social incluant explicitement la lutte contre les discriminations fondées notamment sur l'identité de genre ainsi que la défense des droits des personnes LGBT+, en lien direct avec la cause défendue.

S'agissant de leurs demandes indemnitaires, les associations se fondent, comme l'assuré, sur les dispositions de l'article 1240 du code civil, considérant que la CPAM du [Localité 1] et la CNAM ont commis des fautes de nature à engager leur responsabilité (cf. supra). Sur le préjudice subi, elles soutiennent en synthèse que les refus de prise en charge discriminatoires opposés aux personnes transgenres, dont [G] [W], nécessitent la mobilisation de leurs bénévoles et alourdit leur charge de travail (information et accompagnement des personnes transgenres concernant les démarches administratives et judiciaires), outre que de tels refus portent atteinte à l'image et à la crédibilité de leurs actions. Elles ajoutent enfin que le quantum sollicité est justifié par un préjudice collectif lié au maintien pendant plusieurs décennies d'un protocole discriminatoire qui a conduit l'assurance maladie à s'enrichir indûment de près de 20 millions d'euros entre 1989 et 2024 en refusant de prendre en charge des soins de transition et vise à satisfaire l'exigence européenne d'une sanction effective, proportionnée et dissuasive tirée de l'article 17 de la directive 2000/78/CE du 27 novembre 2000 et de l'article 14 de la directive 2004/113/CE du 13 décembre 2004.

S'agissant de leurs demandes d'injonction de rechercher et d'indemniser les victimes de la discrimination dite " structurelle " depuis l'application du protocole de 1989 et de former et sensibiliser les agents des deux organismes à l'accès aux soins des personnes transgenres et à la lutte contre la transphobie, les associations se fondent sur ces mêmes directives et la même nécessité de sanction effective, proportionnée et dissuasive des organismes auteurs de la discrimination dénoncée.

Enfin, les associations fondent leur demande subsidiaire de renvoi préjudiciel sur l'article 267 du traité fondateur de l'Union européenne, donnant compétence à la Cour de justice de l'Union européenne pour statuer, à titre préjudiciel, sur l'interprétation du droit originaire ou dérivé. Elles s'interrogent en synthèse sur la compatibilité du principe de réparation intégrale applicable en droit français, conduisant à une indemnisation dérisoire au regard des moyens financiers et des économies réalisées par l'auteur des discriminations d'une part, avec l'exigence de réparation effective, proportionnée et dissuasive prévue par les directives susvisées d'autre part. Elles soutiennent que les pratiques discriminatoires en cause se sont prolongées durant de nombreuses années, qu'elles ont concerné un nombre élevé de personnes, qu'elles persistent encore malgré l'ouverture du contentieux et qu'elles émanent d'un organisme de sécurité sociale gérant plusieurs dizaines de milliards d'euros de cotisations sociales dont l'affectation sous forme de prestations doit répondre au principe d'égalité.

Aux termes de leurs conclusions récapitulatives n°3 soutenues oralement lors de l'audience du 28 janvier 2026, la CPAM du [Localité 1] et la CNAM demandent au tribunal de :

Déclarer les demandes des associations [1], [2], [3], [4], [5], [6] et [7] irrecevables ;
Subsidiairement :
Les débouter de leurs demandes d’indemnisation et d’injonctions de faire ;Les débouter de leur demande subsidiaire tendant au renvoi préjudiciel devant la Cour de justice de l’Union européenne ;Les débouter de leurs demandes formées au titre de l’article 700 du code de procédure civileÉcarter le bénéfice de l’exécution provisoire ;
Pour conclure à l'irrecevabilité des demandes formées par les associations, les caisses font valoir en synthèse que ces dernières ne justifient pas soit qu'elles étaient régulièrement déclarées au Répertoire national des associations à la date d'introduction de l'instance le 29 décembre 2023 ; soit que l'action vise effectivement à défendre l'intérêt collectif de leurs membres, conformément à leur objet social respectif ; soit que l'action a été mise en œuvre conformément aux prévisions de leurs dispositions statutaires respectives ; soit qu'elles sont déclarées depuis au moins cinq ans à la date d'introduction de la demande, comme exigé aux termes de l'article 1263-1 du code de procédure civile.

Pour conclure au rejet de la demande indemnitaire formée par chacune des associations, les caisses font valoir que l'évaluation de leur préjudice est excessive dans son quantum et en tout état de cause prescrite, puisqu'elle est calculée depuis 1989, soit sur une période de 36 ans ; qu'au demeurant, les associations n'ont pas vocation à récupérer des sommes provenant d'un prétendu " enrichissement indu" constitué des refus de remboursement opposés aux assurés, en ce qu'elles ne peuvent se substituer aux assurés prétendument lésés sans leur consentement, en application du principe selon lequel " nul ne plaide par Procureur ".

Pour s'opposer à la demande d'injonction de rechercher et d'indemniser les victimes de discrimination, les défenderesses invoquent le même principe et soutiennent que les associations ne peuvent se substituer à des tiers à la présente procédure, au surplus non dénommés et non identifiés, ni former en leur nom et à leur insu des demandes tendant à enjoindre la mise en place d'un dispositif indemnitaire. Elles soutiennent également que la prescription s'oppose à ce qu'il soit recherché de prétendues victimes de discrimination depuis 1989, soit 36 ans.

Pour s'opposer à la demande d'injonction de mise en œuvre d'un plan de formation de leurs agents, elles soutiennent que les associations n'ont pas vocation à s'immiscer dans le fonctionnement des organismes sociaux. Elles font en outre valoir qu'afin d'améliorer la qualité de prise en charge, un service administratif dédié aux assurés transgenres a d'ores et déjà été mis en place par l'assurance-maladie, offrant à ces derniers des interlocuteurs sensibilisés à ces questions ainsi qu'un référent médical par région.

Enfin, les caisses s'opposent à tout renvoi préjudiciel devant la cour de justice de l'Union européenne au motif que les conditions posées par l'article 267 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne ne sont pas remplies. Elles soutiennent d'une part qu'un tel renvoi ne peut avoir pour objet d'interpréter des dispositions du droit national (questions 1 et 4), ni à faire examiner une éventuelle incompatibilité d'une décision défavorable rendue à l'égard du demandeur avec les dispositions communautaires (questions 2 et 3). Elles soulignent que le renvoi préjudiciel présente un caractère facultatif lorsque les décisions de la juridiction nationale sont susceptibles de faire l'objet d'un recours interne et qu'en tout état de cause, il n'est pas démontré que la réponse aux questions posées soit nécessaire au prononcé de la décision.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

I. SUR LES DEMANDES FORMEES PAR L'ASSURE

1. Sur la recevabilité des demandes de l'assuré

Selon les articles L.142-4 et R.142-1 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux formés dans les matières relevant du contentieux de la sécurité sociale sont précédés d'un recours préalable soumis à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme.

Selon l'article R.142-6 du code de la sécurité sociale, l'absence de décision de la commission de recours amiable à l'expiration d'un délai de deux mois vaut décision implicite de rejet.

Selon l'article L.142-1-A du code de la sécurité sociale, s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande.

Toutefois, l'action en responsabilité dirigée contre un organisme de sécurité sociale n'est pas soumise à l'exigence d'un recours préalable.

En l'espèce, [G] [W] justifie avoir saisi la commission de recours amiable le 28 octobre 2023 (cachet de la poste faisant foi) d'un recours amiable formé à l'encontre de la décision de refus de prise en charge d'une mastectomie bilatérale émise le 9 janvier 2023 (pièces 3-1 et 3-2).

Bien que ce recours ait été formé au-delà du délai de deux mois prévu par les dispositions précitées, le tribunal constate que la CPAM du [Localité 1] ne justifie pas de la date de la notification de la décision contestée faisant courir le délai de recours et qu'en tout état de cause, cette décision ne comporte pas l'indication des voies et délai de recours, de sorte que le délai de recours amiable n'est pas opposable à l'assuré.

Par ailleurs, le recours contentieux formé le 29 décembre 2023 a bien été formé dans le délai de deux mois à compter du rejet implicite de la commission de recours amiable.

Enfin, les demandes indemnitaires sont dispensées de recours administratif préalable et peuvent être formées directement devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale.

En conséquence, les demandes formées par [G] [W] sont recevables.

2. Sur la demande de prise en charge de l'intervention chirurgicale du 24 janvier 2023

A titre liminaire, il convient de rappeler que la juridiction du contentieux de la sécurité sociale n'a pas vocation à juger de la légalité externe et interne des décisions émises par les organismes sociaux ou de leur commission de recours amiable et qu'en conséquence, il ne lui appartient donc pas de confirmer ou d'annuler ces décisions.

Il incombe à la juridiction de statuer sur le fond du litige, dont l'étendue est déterminée par la contestation formée par l'assuré lors du recours préalable obligatoire.

Ainsi, la demande de l'assuré tendant à annuler la décision du 9 janvier 2023 portant refus de prise en charge de la mastectomie bilatérale, s'analyse en réalité en une demande de prise en charge de l'intervention chirurgicale du 24 janvier 2023.

Toutefois, il est justifié qu'en cours d'instance, le 6 octobre 2025, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 1] a réglé à l'assuré les sommes de 185,77 euros au titre de l'acte chirurgical et de 930,44 euros au titre de l'anesthésie et des frais de séjour en clinique (pièce n°4 des organismes).

[G] [W] ne conteste pas que ces sommes soient conformes à ses droits au titre de l'assurance maladie concernant l'intervention litigieuse.

Il y a donc lieu de constater la prise en charge au titre de l'assurance maladie de l'intervention de mastectomie du 24 janvier 2023 (acte chirurgical, acte d'anesthésie et frais de séjour).

En conséquence, la demande de prise en charge par l'assurance maladie de l'intervention chirurgicale du 24 janvier 2023 est devenue sans objet.

3. Sur la demande de prise en charge de tous les soins en lien avec le parcours de transition de [G] [W], y compris les interventions chirurgicales

Selon l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale :

" En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;
2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Le médecin traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins. Ce protocole, périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3 [désormais numéroté L.160-14]. La durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37.

Le protocole établi par le médecin traitant est adressé au service du contrôle médical, qui fait connaître son avis à la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. A défaut d'observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l'avis est réputé favorable. Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier. "

En l'espèce, et bien qu'il n'en soit pas justifié par les pièces versées aux débats, les parties affirment conjointement que [G] [W] s'est vu accorder le 7 février 2023 le bénéfice d'une affection de longue durée à effet rétroactif à la date de sa demande, soit le 17 novembre 2022 (page 7 des conclusions des défenderesses), sans en préciser la durée.

Il résulte des dispositions précitées qu'il incombe au médecin traitant d'élaborer un protocole de soins périodiquement révisable aux termes duquel il définit les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée en tenant compte des recommandations établies par la Haute autorité de santé, puis de soumettre ce protocole à l'avis du service du contrôle médical de la caisse.

En outre, le service des prestations est subordonné à diverses obligations mises à la charge du bénéficiaire et peut être suspendu, réduit ou supprimé en cas de manquements.

Ainsi, le tribunal ne peut faire droit à la demande de [G] [W] tendant à la prise en charge de tous les soins futurs en lien avec son parcours de transition, y compris les interventions chirurgicales, dès lors que la prise en charge de ces soins dépendra d'une part, de l'appréciation, par le médecin traitant et le service de contrôle médical, de leur nécessité en fonction notamment de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques et d'autre part, du respect par l'assuré bénéficiaire des obligations mises à sa charge.

Dans l'hypothèse où [G] [W] se verrait refuser la prise en charge d'un acte ou d'un traitement qu'il estime nécessaire à son parcours de transition, il lui appartiendrait de former un recours amiable puis, le cas échéant, un recours contentieux afin qu'il soit statué sur sa demande en considération des motifs invoqués au soutien du refus contesté.

4. Sur l'action en responsabilité formée à l'encontre de la CPAM du [Localité 1] et de la CNAM

Selon l'article 1240 du Code civil, " Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ".

Quel que soit le cadre juridique de son action, un organisme de sécurité sociale peut voir sa responsabilité engagée sur ce fondement en raison des fautes commises par ses services.

Conformément au droit commun, la responsabilité de l'organisme suppose que soit rapportée par le demandeur la preuve d'une faute, d'un préjudice et d'un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

4.1. Sur les fautes reprochées à la CPAM du [Localité 1] et à la CNAM

Sur le non-respect allégué des règles de prise en charge des soins au titre d’une affection de longue durée
Selon l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale, " la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; [dite liste ALD 30]

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [dite " ALD hors liste " ou " ALD 31 "]

Selon l'article R.160-12 du code de la sécurité sociale :

L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Selon l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale déjà cité précédemment, en cas d'affection de longue durée, il incombe au médecin traitant d'élaborer un protocole de soins périodiquement révisable aux termes duquel il définit les actes et les prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée en tenant compte des recommandations établies par la Haute autorité de santé, puis de le soumettre à l'avis du service du contrôle médical de la caisse.

En l'espèce, et bien qu'il n'en soit pas justifié par les pièces versées aux débats, les parties affirment conjointement que [G] [W] s'est vu accorder le 7 février 2023 le bénéfice d'une affection de longue durée à effet rétroactif à la date de sa demande, soit le 17 novembre 2022 (page 7 des conclusions des caisses), sans en préciser la durée.

Il en résulte qu'au jour de la décision contestée, soit le 9 janvier 2023, [G] [W] avait déposé une demande de prise en charge de la dysphorie de genre diagnostiquée au titre d'une ALD 31, à laquelle la CPAM du [Localité 1] a apporté une réponse favorable le 7 février 2023, soit moins de trois mois après la demande, mais après l'intervention litigieuse, programmée dès le 24 janvier 2023.

En outre, aucun protocole de soins mentionnant cette intervention et antérieur au 24 janvier 2023 n'est versé aux débats.

Ainsi, aucun manquement aux règles de prise en charge de l'affection de longue durée ne peut donc être reproché à la CPAM du [Localité 1] dans le cas de [G] [W].

Sur le non-respect allégué des conditions tenant au remboursement d’une intervention inscrite sur la liste CCAM
Selon l'article 162-1-7 du code de la sécurité sociale :

" I.- La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, (…), est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article (…) ".

Cette liste est appelée classification commune des actes professionnels (CCAM).

Ainsi, la prise en charge ou le remboursement d'un acte médical est conditionné uniquement par la reconnaissance de son caractère thérapeutique d'une part et son inscription sur la liste CCAM d'autre part.

Il est constant qu'aucune disposition légale ou réglementaire n'interdit la prise en charge d'actes médicaux figurant sur la CCAM (ex-NGAP) pour la raison qu'ils sont liés au transsexualisme (Cass. 2ème civ., 27 janvier 2004, n° 02-30613).

En l'espèce, la mastectomie totale est inscrite sur la CCAM et y est codifiée QEFA019 ; cet acte y est mentionné comme étant remboursable et n'étant pas soumis à une entente préalable (pièce A du demandeur).

En dépit de cette classification, [G] [W] a sollicité l'accord préalable de l'organisme d'assurance maladie sur incitation de son chirurgien lors de la remise du devis du 20 septembre 2022 (pièce n° 2-1 du demandeur).

Au lieu de lui indiquer que cet acte n'était pas soumis à entente préalable et de se contenter de rappeler la nécessité de l'indication thérapeutique de l'intervention, la CPAM du [Localité 1] a opposé à l'assuré un refus de prise en charge le 9 janvier 2023, au motif que " la prise en charge par l'assurance-maladie des actes en rapport avec le transsexualisme est une procédure exceptionnelle ", faisant référence à un "protocole mis au point avec le conseil national de l'ordre et le ministère de tutelle " diffusé par une lettre ministérielle du 4 juillet 1989, habituellement désigné " protocole de 1989 " (pièce B du demandeur).

Les organismes précisent que ce protocole a été établi par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) afin de définir les règles de prise en charge des interventions pelviennes et mammaires réalisées au bénéfice des personnes transgenres par une équipe spécialisée du Professeur [R] de l'Hôpital [Etablissement 1] relevant de l'Assistance Publique-Hôpitaux de [Localité 3] afin " d'entourer les interventions (…) des meilleures garanties médicales " (page 3 des écritures des défenderesses).

Or, ce protocole ne repose sur aucune base légale ou règlementaire, ainsi que l'a reconnu la Haute autorité de santé dans un rapport consacré à la situation et aux perspectives d'évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France en novembre 2009, concédant que " cette absence totale de base juridique rend très fragiles les refus délivrés par la caisse nationale pour la prise en charge de l'opération de réassignation sexuelle " (pièce D du demandeur). Ce protocole est par ailleurs "unanimement considéré comme obsolète " aux termes d'un rapport de l'inspection générale des affaires sociales déposé en décembre 2011, compte tenu notamment du fait que depuis un décret n° 2010-125 du 8 février 2010, les troubles précoces de l'identité de genre ne figurent plus parmi les affections psychiatriques de longue durée (pièce E du demandeur). Tirant les conséquences de ces constats, un rapport relatif à la santé et aux parcours de soins des personnes trans remis au ministre des affaires sociales et de santé en janvier 2022 préconisait d'abandonner définitivement l'application de ce protocole (pièce G-1 du demandeur).

Pour autant, le 9 janvier 2023, le médecin conseil chef de l'échelon local du service médical du [Localité 1] a refusé la prise en charge de l'intervention au motif que [G] [W] ne justifiait pas, ainsi que le prévoit ce protocole, d'un suivi d'au moins deux ans par une équipe spécialisée composée d'un psychiatre, d'un endocrinologue et si possible d'un chirurgien, ainsi que la rédaction d'un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux justifiant la réalisation des actes.

Ce faisant, le médecin conseil chef de l'échelon local d