TJ 51454, 11 mai 2026, RG 25/00438
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Texte de la décision
88D
MINUTE N°
11 Mai 2026
[I] [L]
C/
CPAM DE [Localité 1]
N° RG 25/00438 - N° Portalis DBZA-W-B7J-FIQA
CCC délivrées le :
à :
- Mme [I] [L]
- CPAM de la MARNE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
[Adresse 1]
[Localité 2]
Jugement rendu par mise à disposition, le 11 Mai 2026,
les parties ayant été préalablement avisées conformément à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, après que la cause ait été débattue à l’audience du 13 Mars 2026.
A l’audience du 13 Mars 2026, lors des débats et du délibéré, le Tribunal était composé de :
Madame Annabelle DUCRUEZET, Juge,
Madame Elvira XAVIER, Assesseur représentant les employeurs,
Monsieur David DUPONT, Assesseur représentant les salariés,
assistés, lors des débats et du prononcé, de Madame Oriane MILARD, greffière,
ENTRE : DEMANDERESSE :
Madame [I] [L]
[Adresse 2]
[Localité 2] (MARNE)
comparante
D’UNE PART,
ET DÉFENDERESSE :
CPAM DE [Localité 1]
[Adresse 3]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représenté par Mme [J] [E], munie d’un pouvoir
D’AUTRE PART.
EXPOSE DU LITIGE
Par requête adressée le 11 décembre 2025 et reçue au greffe le 15 décembre 2025, Madame [I] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Reims d’un recours à l’encontre de la décision de la commission médicale de recours amiable du 19 février 2026, ayant confirmé, sur contestation, la décision de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la Marne du 15 octobre 2025 lui refusant la prise en charge de l’acte de dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen, codifié QBFA001 à la classification commune des actes médicaux (CCAM), en raison d’un avis défavorable d’ordre médical.
Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 13 mars 2026, date à laquelle l’affaire a été retenue et plaidée.
Madame [I] [L], comparante, demande au tribunal de lui accorder la prise en charge de l’acte de dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen sans ordonner de mesure d’instruction médicale avant dire droit. Madame [I] [L] a néanmoins fait part de son accord, si le tribunal l’estimait nécessaire, quant à l’organisation d’une mesure d’instruction.
A l’appui de ses prétentions, Madame [I] [L] fait valoir que la première demande d’accord préalable établie le 13 janvier 2025 par le docteur [B] pour cet acte avait fait l’objet d’un accord médical par la commission médicale de recours amiable et que le refus qui lui a été opposé par la commission médicale de recours amiable à sa seconde demande d’accord préalable établie le 7 octobre 2025 par le docteur [P] est injustifiée dès lors qu’il s’agit du même acte.
La CPAM de la Marne, dûment représentée, demande au tribunal d’ordonner avant dire droit une mesure de consultation médicale au vu de la divergence des avis médicaux précédemment émis.
La décision a été, à l’issue des débats, mise en délibéré au 11 mai 2026.
MOTIFS
Sur la recevabilité du recours
La recevabilité du recours n’est pas discutée et il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.
Sur le bien-fondé du recours
Il résulte de l'article L. 162-1-7 (I) du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Selon la classification commune des actes médicaux, de l’acte de « dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen » codifié QBFA001est indiqué dans le cadre d’une chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :
- après amaigrissement pour obésité morbide,
- dans les suites de la chirurgie bariatrique,
- en post opératoire ou - en post gravidique.
Aux termes de l'article R. 142-6 du code de sécurité sociale, la juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée.
En l'espèce, Madame [I] [L] s’est vu refuser, suite à la demande d’accord préalable établie le 7 octobre 2025 par le Docteur [P], la prise en charge de l’acte de « dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen » pour un motif d’ordre médical, le médecin conseil ayant considéré que les critères médicaux de l’acte ne sont pas remplis en l’absence de tablier abdominal recouvrant le pubis même partiellement.
La commission médicale de recours amiable, saisie de la contestation de l’assurée, a confirmé la décision de refus de prise en charge de l’acte, considérant ne posséder aucun argument permettant de modifier la décision du médecin conseil.
Force est toutefois de constater que si Madame [I] [L] – qui conteste la décision précitée – se prévaut d’un argument sérieux et étayé – eu égard à l’avis médical favorable rendu par la commission médicale de recours dans le cadre d’une précédente demande d’accord préalable pour le même acte – il apparait néanmoins nécessaire, compte tenu du caractère médical du litige et des appréciations médicales divergentes, d’ordonner avant dire droit une mesure de consultation médicale selon les modalités précisées au dispositif ci-après.
Dans l'attente du rapport, il sera sursis à statuer sur les demandes des parties et les frais et dépens seront réservés.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu avant dire droit ;
Déclare Madame [I] [L] recevable en son recours ;
Ordonne avant dire droit une consultation médicale en cabinet, dans les conditions tarifaires de l’arrêté du 29 décembre 2020 ;
Désigne pour y procéder le Docteur [F] [N], expert inscrit sur la liste de la Cour d’appel de [Localité 4], sis [Adresse 5] à [Localité 5] ;
Avec pour mission :
-de convoquer les parties par lettre recommandée ;
-d’examiner Madame [I] [L] ;
- de dire si l’état de santé de Madame [I] [L] correspond aux indications de prise en charge de l'acte coté QBFA001 à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
-faire toutes observations utiles ;
DIT que le consultant devra faire connaître à la requérante les date et heure des opérations de consultation et y convoquer l’organisme défendeur ;
DIT que le consultant pourra s’entourer de tous les documents et renseignements utiles à la réalisation de sa mission ;
Dit que la CPAM de la Marne transmettra au consultant désigné, conformément aux dispositions de l’article R.142-16-3 du code de la sécurité sociale, l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L.142-6 et du rapport mentionné à l'article R.142-8-5 ;
Dit que le consultant devra déposer un rapport écrit de ses opérations donnant son avis motivé au plus tard le 11 septembre 2026 au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Reims, qui en assurera la transmission aux parties ;
Invite les parties à conclure dès réception du rapport ;
Rappelle que les frais de consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du Code de la Sécurité Sociale ;
Dit qu’en cas de refus de sa mission ou d’empêchement légitime, l’expert ci-dessus désigné sera remplacé par ordonnance rendue sur simple requête ;
Ordonne la réouverture des débats à l'audience du pôle social du tribunal judiciaire de Reims du 13 novembre 2026 à 9 heures ;
Dit que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à la dite audience, à la suite de laquelle il sera statué sur le fond ;
Sursoit à statuer sur l'ensemble des demandes des parties dans l’attente du dépôt du rapport,
Réserve les frais et dépens,
Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Reims, le 11 mai 2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.
LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
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