CA Paris, 5 juin 2026, RG 23/06827

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12

ARRÊT DU 05 Juin 2026

(n° , 8 pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 23/06827 - N° Portalis 35L7-V-B7H-CINDE

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 Septembre 2023 par le Pole social du TJ de PARIS RG n° 22/01280

APPELANTE

Madame [N] [J]

[Adresse 1]

[Localité 1] / FRANCE

comparante en personne, assistée de Me Marlone ZARD, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 01 Avril 2026, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia CHEVALIER, Conseillère, chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre

Madame Sandrine BOURDIN, conseillère

Madame Laëtitia CHEVALLIER, conseillère

Greffier : Madame Agnès ALLARDI, lors des débats

ARRET :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et par Madame Agnès Allardi, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l'appel interjeté par Mme [N] [J] d'un jugement rendu le

21 septembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Paris (RG 22/01280) dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2].

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Mme [N] [J] a subi une intervention bariatrique au mois de novembre 2019.

Suite à cette intervention, elle a suivi un programme de chirurgie réparatrice dans le cadre duquel elle a subi deux interventions : l'une au niveau abdominal, l'autre au niveau de la face interne des cuisses.

Le 15 novembre 2021, Mme [J] a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 2] (ci-après désignée 'la Caisse') une demande d'entente préalable établie par le docteur [B] [O] pour un troisième acte de chirurgie, avec indication de la codification QBFA003 et précisions suivantes : « Bodylift sup. (illisible) Perte70kg Relâchement circulaire basithoracique ».

Le 3 décembre 2021, la Caisse a notifié à Mme [J] un refus de prise en charge au motif que les conditions de remboursement n'étaient pas remplies.

Mme [J] a saisi la commission de recours amiable (CRA), qui a rendu une décision implicite de rejet.

Mme [J] a alors formé un recours contentieux devant le tribunal judiciaire de Paris, qui, par jugement du 21 septembre 2023, l'a :

- déclarée recevable mais mal fondée en son recours,

- déboutée de l'intégralité de ses demandes,

- condamnée aux dépens,

et a débouté les parties de leurs demandes formées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Le jugement a été notifié par courrier datée du 4 octobre 2023 à Mme [J] laquelle en a régulièrement interjeté appel par déclaration électronique du 27 octobre 2023 aux fins d'infirmation de toutes ses dispositions.

L'affaire a alors été fixée à l'audience du 1er avril 2026 lors de laquelle les parties étaient représentées et ont plaidé.

Mme [J], au visa de ses conclusions, demande à la cour de :

- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Paris en date du 21 septembre 2023 de tous ses chefs, et statuant à nouveau,

- la déclarer recevable et bien fondée en son appel et ses prétentions,

- juger non fondée la décision de la Caisse refusant de prendre en charge sa troisième intervention de chirurgie réparatrice,

- juger non fondé le refus implicite de la CRA,

- ordonner une prise en charge par la Caisse de cette troisième intervention de chirurgie réparatrice relative au contour du haut du corps ainsi que du haut de la taille,

- subsidiairement, ordonner la désignation d'un expert afin d'ordonner une nouvelle étude du dossier,

- condamner la Caisse aux dépens et à lui payer une somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile au titre de l'instance devant le tribunal

judiciaire, ainsi qu'une somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile au titre de l'instance d'appel.

La Caisse, se référant à ses écritures qu'elle complète à l'audience, demande à la cour de :

- confirmer le jugement du 21 septembre 2023 en toutes ses dispositions,

- en conséquence, débouter Mme [J] de l'ensemble de ses demandes,

- la condamner aux dépens.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l'audience du 1er avril 2026 qu'elles ont respectivement soutenues oralement.

Après s'être assurée de l'effectivité d'un échange préalable des pièces et des écritures, la cour a retenu l'affaire et mis son arrêt en délibéré au 5 juin 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

La cour relève, à titre liminaire, que l'appel a été interjeté dans le délai d'un mois suivant la date indiquée par le greffe sur le courrier de notification, et a fortiori dans le délai d'un mois suivant la date de réception de ce courrier, même si celle-ci n'est pas connue de la cour, et qu'en l'absence de cause d'irrecevabilité d'ordre public et de contestation quant à la recevabilité de l'appel, celui-ci doit être déclaré recevable.

Sur la prise en charge de l'intervention de chirurgie réparatrice relative au contour du haut du corps et du haut de la taille

Le tribunal a retenu que la demande d'entente préalable concernait une dermolipectomie abdominale totale circulaire, ce alors qu'en réalité l'acte envisagé était une dermolipectomie dorsale et sous-mammaire, plus fréquemment appelée bodylift supérieur, qui est un acte différent et ne peut y être assimilé au nom de la continuité des soins ou de son caractère essentiel, et qu'il ne fait pas partie de ceux remboursés selon la classification commune des actes médicaux.

Moyens des parties

Mme [J] expose que l'intervention bariatrique qu'elle a subie, visant à restreindre la quantité ou l'absorption des aliments et in fine à perdre du poids, a entraîné un affaiblissement du tissu cutané provoquant un excès de peau et rendant nécessaire le suivi d'un programme de chirurgie réparatrice dans le cadre duquel elle a subi deux opérations, l'une concernant le tablier abdominal, l'autre les cuisses. Elle explique que celles-ci n'ont pas suffi à corriger l'ensemble d'excédent de peau, certaines zones restant affectées notamment le contour du haut du corps et le haut de la taille, pour lesquelles la troisième intervention, objet de la demande d'entente préalable litigieuse, était envisagée.

Elle fait valoir que la dermolipectomie abdominale totale circulaire est prise en charge après entente préalable, et que selon le docteur [O] il était nécessaire d'en réaliser une autre afin de traiter la partie supérieure de l'abdomen et la partie dorsale et que du fait de l'absence de code spécifique pour ce type de chirurgie, il est justifié que cet acte, qui en est le prolongement, soit rattaché à l'intervention référencée au code QFA003 (soit la dermolipectomie abdominale totale circulaire) déjà approuvée par la Caisse.

Elle allègue par ailleurs que l'acte envisagé est essentiel pour sa santé et sa sécurité afin de finir de traiter les séquelles importantes de son amaigrissement massif, notamment les infections cutanées provoquées par les excédents et plis de peau, qu'il a donc bien une visée réparatrice et non esthétique et s'inscrit dans la continuité des deux précédentes interventions.

Elle relève enfin qu'elle n'a pas fait l'objet d'un examen par un médecin conseil avant la décision de refus de prise en charge, avançant qu'il revient au service médical de déterminer si ce type d'intervention peut ou non être qualifiée de réparatrice et ainsi être ou non remboursée.

La Caisse oppose que l'acte envisagé est une dermolipectomie dorsale et

sous-mammaire, qui n'est pas prévu à la classification commune des actes médicaux (CCAM) et ne correspond pas à une dermolipectomie abdominale cotée QBFA003 dont la prise en charge a été sollicitée, de sorte que par application rigoureuse de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge de l'acte a été refusée. Elle observe que Mme [J] reconnait avoir déjà bénéficié de la prise en charge d'une dermolipectomie abdominale circulaire et ne conteste pas que l'acte envisagé n'est pas prévu par la CCAM, et estime qu'elle ne développe aucune argumentation pertinente au soutien de son appel. Elle précise que le fait que le bodylift supérieur soit la suite logique de l'intervention précédemment accordée et qu'il s'agisse d'une nécessité médicale est totalement inopérant dès lors que sa prise en charge au titre de l'assurance maladie n'est pas prévue.

Elle ajoute que l'expertise médicale est inutile car la justification médicale de l'acte ne modifiera pas la CCAM et ne permettra donc pas qu'il soit remboursable.

Réponse de la cour

L'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du

23 décembre 2018 au 1er avril 2020 applicable en l'espèce, dispose

La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l'article L. 162-14-1. Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux.

Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis, le cas échéant, de la Haute Autorité de santé lorsque la décision porte sur l'évaluation du service attendu ou du service rendu d'un acte ou d'une prestation. A la demande du collège, l'avis de la Haute Autorité de santé peut être préparé par la commission spécialisée mentionnée à l'article L. 165-1.

Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française.

Tout acte ou prestation nouvellement inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée au troisième alinéa.

La nomenclature des actes professionnels est d'interprétation stricte (2e Civ., 4 mai 2004, pourvoi n° 02-31.224 ; 2e Civ., 17 décembre 2015, n° 14-29007 ; 2e Civ., 14 mars 2019, n°17-31.76).

En l'espèce, il est constant qu'à la suite à une intervention bariatrique, Mme [N] [J] a bénéficié d'un programme de chirurgie réparatrice dans le cadre duquel elle a subi deux interventions : l'une au niveau abdominal de type « bodylift inférieur », l'autre au niveau de la face interne des cuisses.

Il ressort des pièces médicales et des photographies qu'elle produit aux débats (en pièces 5, 7, 8, 9 et 13) que demeure un excédent cutanéo-graisseux dans la partie supérieure de l'abdomen et dans la partie dorsale pour lequel une troisième intervention de chirurgie réparatrice, une dermolipectomie dorsale et sous-mammaire, appelé également « bodylift supérieur », a été indiquée.

Il s'agit de l'acte ayant fait l'objet de la demande litigieuse d'entente préalable du

15 novembre 2021, le docteur [O] qui l'a établie ayant indiqué « Bodylift sup.(illisible) Perte70kg Relâchement circulaire basithoracique ».

Toutefois, ce médecin a mentionné, dans la demande, la codification QBFA003 de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui correspond à une dermolipectomie abdominale totale circulaire, visant à retirer le surplus cutané inférieur du bas du dos et du bas de l'abdomen, appelé communément « bodylift inférieur », soit un acte différent de celui envisagé.

Le docteur [O] explique lui-même, dans un certificat du 24 février 2023, versé en pièce 13 par l'appelante, que « du fait qu'il n'existe pas aujourd'hui de code de sécurité sociale pour ce bodylift supérieur, l'entente préalable a été faite avec le même code que le bodylift inférieur »

Or, un acte médical ne peut être pris en charge par la Sécurité sociale que s'il est listé dans la CCAM de la caisse nationale d'assurance maladie, laquelle prévoit la seule prise en charge des dermolipectomies suivantes :

« - QBFA001 - Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen

- QBFA003 - Dermolipectomie abdominale totale circulaire

- QBFA005 - Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic

- QBFA006 - Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen

- QBFA008 - Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic et lipoaspiration de l'abdomen

- QBFA010 - Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen

- QBFA011 - Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic

- QBFA012 - Dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic, lipoaspiration de l'abdomen et fermeture de diastasis des muscles droits de l'abdomen 

- QBFA009 - Dermolipectomie abdominale en quartier d'orange

- QBFA013 - Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen

- QZFA014 - Dermolipectomie des membres »

Force est de constater, comme l'a indiqué le docteur [O], que la dermolipectomie dorsale et sous-mammaire envisagée, ou « bodylift supérieur », objet de la demande d'entente préalable litigieuse, n'est pas un acte de dermolipectomie listé dans la CCAM. Sa prise en charge n'est donc pas prévue et la décision de refus de la Caisse apparaît pleinement justifié, tel que l'a retenu le tribunal.

La prise en charge étant dépendante de la classification ou non de l'acte envisagé dans la CCAM, qui est d'interprétation stricte, les moyens de Mme [J] sur une assimilation possible à un acte classifié, sur son caractère essentiel pour sa santé et sa sécurité, sur son inscription dans la continuité des soins et sur sa qualification médicale d'acte de chirurgie réparatrice apparaissent totalement inopérants.

Le jugement du tribunal sera dès lors confirmé en toutes ses dispositions soumises à la cour.

De même s'agissant de la demande subsidiaire d'expertise médicale, la nécessité de l'acte et son aspect médical étant indifférents à la solution du litige, cette mesure d'instruction n'apparaît aucunement pertinente. Cette demande sera donc rejetée.

Sur les dépens

Mme [J], dont les demandes sont rejetées, sera condamnée aux dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. En conséquence, ses demandes formées en application de l'article 700 du code de procédure civile ne peuvent prospérer et seront rejetées.

PAR CES MOTIFS