TJ 31555, 19 févr. 2026, RG 23/01073

MINUTE :
DOSSIER : N° RG 23/01073 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SLB6
AFFAIRE : [O] [I] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE
NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 19 FEVRIER 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général
Philippe MORADO, Collège salarié régime général

Greffier Florence VAILLANT

DEMANDERESSE

Madame [O] [I], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE - [Adresse 2]

représentée par Mme [C] [Y] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 09 Décembre 2025

MIS EN DELIBERE au 19 Février 2026

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 19 Février 2026

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Conformément à l'exigence d'entente préalable prévue par l'article R322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale, Madame [I] a adressé à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne " une demande d'accord préalable-prescription de transport " établie le 10/03/2023 par le Docteur [V] [B], visant un transport aller-retour de plus de 150 kms en transport assis professionnalisé que Madame [I] devait effectuer pour se rendre de son domicile vers [Localité 1] à la Clinique du [Etablissement 1].

Ce transport était en rapport avec des soins liés à une affection de longue durée.

La demande d'entente préalable a été soumise au Contrôle Médical de la Caisse Primaire, lequel a émis le 15/03/2023 un avis défavorable partiel, considérant que les soins nécessaires à l'état du patient pouvaient être réalisés à [Localité 2] de sorte que le déplacement devait être pris en charge sur la base d'un transport vers un établissement de même nature en Haute-Garonne.

Par notification du 17/03/2023, la Caisse Primaire informait Madame [I] du refus médical opposé à sa demande d'entente préalable pour se rendre à la Clinique du Souffle à [Localité 1] mais que le déplacement serait pris en charge sur la base d'un transport de son domicile vers la structure la plus proche à savoir [Localité 3].

Ce courrier précisait à l'assurée que pour être réglée elle devait retourner à la Caisse Primaire la notification de refus partiel, la demande d'accord préalable de transport ainsi que l'état de frais complété. Ces documents n'ont pas été retournées complétés, Madame [I] n'a ainsi pas pu être remboursée à hauteur du trajet aller-retour domicile à [Localité 2].

Les trajets litigieux sont intervenus le 11/04/2023 et le 05/05/2024.

Madame [I], a contesté la prise en charge des frais de transport et a saisi la Commission Médicale de recours amiable afin de contester le refus de prise en charge précité.

Ladite Commission a réceptionné la contestation formée par Madame [I] mais ne rendait cependant pas la décision dans le délai attendu de quatre mois.

En conséquence, Madame [I] saisissait le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Toulouse d'une contestation à l'encontre de cette décision implicite de rejet de la Commission médicale de recours amiable.

En l'absence de décision explicite de rejet, la Caisse primaire sollicitait la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement de l'article R142-16 du Code de la sécurité sociale.

Par jugement avant-dire droit rendu le 2 septembre 2024, le Pôle social du Tribunal judicaire de Toulouse ordonnait la mise en œuvre d'une consultation médicale et indiquait que la mission donnée au médecin-consultant était la suivante :

- Déterminer s'il y a lieu de procéder a examen de Madame [I] ou de statuer sur pièces ;
- Déterminer si le transport aller-retour du domicile de Madame [I], à [Localité 4] à la Clinique du souffle a [Localité 1] était médicalement justifié ;
- Dire si le même type de soins pouvait être dispensé dans un centre plus proche ;
- Plus généralement, donner toutes les informations susceptibles d'éclairer la juridiction.

Le 10 avril 2025, le Docteur [L] médecin consultant, rendait ses conclusions. Aux termes de son rapport de consultation médicale, il concluait : " Après avoir pris connaissance des pièces médicales, iI est possible de répondre aux questions de la mission de la manière suivante :
- D'un point de vue des actes techniques, des soins médicaux et autres prestations sanitaires, la prise en charge est équivalente entre les centres de soins de [Localité 2] et d'[Localité 1] ;
- mais d'un point de vue environnemental, la situation est très différente entre les deux centres; au regard des critères médicaux de la pathologie présentée par Madame [I], le séjour à la Clinique du Souffle à [Localité 1] est médicalement justifié dans le cas d'espèce ".

Les parties étaient valablement convoquées à l'audience du 9 décembre 2025.

A l'audience, Madame [I] est présente et sollicite l'homologation des conclusions du rapport du docteur [L], médecin consultant.

La Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Garonne, régulièrement représentée, indique qu'elle s'en remet à l'avis rendu par le médecin consultant le 10 avril 2025 et à la sagesse du Tribunal quant à la prise en charge des frais de transport de Madame [I] suite à la demande établie le 10 mars 2023 et précise qu'il conviendra de statuer ce que de droit quant aux dépens.

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Il est fait référence, en application de l'article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.

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L'affaire est mise en délibéré au 19 février 2026.

MOTIFS

En l'espèce, devant les conclusions claires, précises, motivées et inéquivoques du docteur [L], médecin consultant dans son rapport du 10 avril 2025, et conformément aux demandes des parties, il convient d'accueillir la demande de madame [I] et d'ordonner à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne de rembourser les trajets aller et retour entre le domicile de l'assurée à [Localité 4] et la Clinique du souffle à [Localité 1], trajets qui étaient médicalement justifiés.

Il appartiendra à la Caisse de transmettre les formulaires habituels à madame [I] et à cette dernière de les retourner accompagnés des pièces justificatives nécessaires.

Succombante, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Haute-Garonne supportera les éventuels dépens à l'exception de la consultation médicale à la charge de la CNAM.

PAR CES MOTIFS