TJ 31555, 19 févr. 2026, RG 23/01147

MINUTE :
DOSSIER : N° RG 23/01147 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SMTG
AFFAIRE : [O] [I], [B] [I] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE
NAC : 88A

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 19 FEVRIER 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général
Philippe MORADO, Collège salarié régime général

Greffier Florence VAILLANT

DEMANDEURS

Monsieur [O] [I] et Madame [B] [I] représentants leur fils mineur [C] [I], demeurant [Adresse 1]

comparants en personne

DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis SERVICE JURIDIQUE - [Adresse 2]

représentée par Mme Lucie BONHOMME munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 09 Décembre 2025

MIS EN DELIBERE au 19 Février 2026

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 19 Février 2026

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 6 avril 2023, la Caisse d'assurance maladie de la Haute-Garonne a refusé la demande d'exonération du ticket modérateur présentée par Monsieur et Madame [I] pour la pathologie de leur fils, Monsieur [C] [I], à savoir la maladie de Rendu-Osler et ce, suite à l'avis défavorable d'ordre médical du Docteur [X], médecin conseil, à la demande d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection longue durée hors liste à la date du 3 mars 2023.

Par notification du 6 avril 2023, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie informait donc Madame et Monsieur [I] du fait que le médecin conseil avait estimé que Monsieur [C] [I] ne remplissait pas les conditions médicales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour l'affection demandée, et qu'en conséquence, l'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée ne lui était pas accordée.

Suite à la notification de cette décision, l'assuré a formé un recours auprès de la Commission médicale de recours amiable Occitanie qui en a accusé réception le 16 mai 2023 puis a rendu une décision implicite de rejet.

Monsieur et Madame [I] ont alors formé un recours devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de Toulouse le 20 octobre 2023.

Par ordonnance du 20 mars 2024, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Toulouse a ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale avec pour mission notamment de :

- déterminer s'il y a lieu de procéder à l'examen de [C] [I] ou de statuer sur pièces ;
- dire si à la date du 3 mars 2023, [C] [I] était atteint d'une affection grave caractérisée, c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ;
- dire si à la date du 3 mars 2023, [C] [I] était atteint de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant et dans l'affirmative ;
- dire si ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction.

Le 26 mars 2025, le Docteur [T], médecin expert près la Cour d'appel de Toulouse, a rendu son rapport de consultation médicale, effectuée sur pièces.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 9 décembre 2025.

Madame et Monsieur [I] sollicitent le bénéfice du droit à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée pour leur fils, [C].

La Caisse, valablement représentée, maintient sa position quant au fait que la condition tenant à la thérapeutique particulièrement couteuse n'est pas réunie et s'en remet à l'appréciation souveraine de la juridiction.

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Il est fait référence, en application de l'article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l'audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.

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L'affaire est mise en délibéré au 19 février 2026.

MOTIFS

I. Sur le droit de monsieur [C] [I] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée :

Au visa des articles L160-14, R160-11, D160-4L 322-3, 3° et 4° et D 322-1 du Code de la sécurité sociale ainsi que des articles 71-4 et 71-4-1 de l'Arrêté du 19 juin 1947 modifié, il apparaît que :

" L'ALD liste " doit correspondre à l'une des 30 affections prévues à l'article L 322-3, 3° et inscrite sur la liste figurant à l'article D 322-1 du code de la sécurité sociale.

" L'ALD hors liste " doit correspondre :

- soit à une affection non inscrite sur la liste mentionnée ci-dessus mais constituant une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave, nécessitant des soins prolongés ;
- soit à plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.

En tout état de cause, cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

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En l'espèce, le Docteur [T] conclut son rapport en ces termes :

" Après avoir pris connaissance des pièces médicales, il est possible de répondre aux questions de la mission de la manière suivante :

- ll est retenu que [C] [I], à la date du 3 mars 2023 est atteint d'une forme évolutive ou
invalidante d'une maladie grave ;

- [C] [I] ne présentait pas, à la date du 3 mars 2023, plusieurs pathologies entrainant un état pathologique invalidant. "

S'il n'évoque pas dans sa conclusion la condition tenant au traitement prolongé et à une thérapeutique particulièrement coûteuse, le docteur [T] indique cependant dans la partie discussion :

" [C] [I] présente des épistaxis, bénéficie d'un traitement continu au très long cours par fer (peu onéreux), d'injection de FERINJECT (au prix d'environ 120€) en milieu hospitalier (hôpital de jour) en cas d'anémie profonde.
Il doit effectuer une surveillance biologique tous les trois mois simple mas sans limitation de durée dans le temps, s'agissant d'une maladie génétique. Il est à noter que pour un individu sain de l'âge de [C] [I], la périodicité des examens sanguins est de l'ordre de cinq ans.
Il n'est pas à l'abri de complications, ce dont témoignent les mentions " pas de saignement grave dans l'intervalle ", " pas d'autre syndrome hémorragique ce jour " dans le compte rendu du 25/07/2023. "

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A la lecture de l'expertise, il est établi que monsieur [C] [I] présente à la date du 3 mars 2023 une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave et bénéficie d'un traitement continu au très long cours par fer (peu onéreux) ainsi que d'injection de FERINJECT (au prix d'environ 120€) en milieu hospitalier (hôpital de jour) en cas d'anémie profonde.

Le tribunal constate cependant que si la forme évolutive ou invalidante de la maladie grave dont est atteint monsieur [C] [I] nécessite bien un traitement prolongé, ce traitement ne correspond pas à une thérapeutique " particulièrement coûteuse ", critère fixé par une approche en termes de panier de soins prévisibles en lien avec l'affection et non selon un seuil de dépense selon la circulaire interministérielle du 8 octobre 2009 relative à l'admission ou au renouvellement d'une affection de longue durée hors liste au titre de l'article L322-4 du code de la sécurité sociale.

Par conséquent, madame et monsieur [I] seront déboutés de leur demande.

Les éventuels dépens seront laissés à la charge de madame et monsieur [I], excepté les frais d'expertise, mis à la charge de la [1] de la Haute-Garonne.

PAR CES MOTIFS