TJ 94028, 13 janv. 2025, RG 23/00539

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T.J de [Localité 1] - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 23/00539 - N° Portalis DB3T-W-B7H-UJR2
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social

JUGEMENT DU 13 JANVIER 2025

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DOSSIER N° RG 23/00539 - N° Portalis DB3T-W-B7H-UJR2

MINUTE N° Notification
Copie certifiée conforme délivrée par LRAR aux parties
Copie certifiée conforme délivrée par vestiaire : Me Martini (E1416)
Copie éxecutoire délivrée par LRAR à : CPAM94

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Société [1], dont le siège social est sis [Adresse 1]
représentée par Me Anne Martini, avocat au barreau de Paris, vestiaire : E1416

DEFENDERESSE

Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, sise division du contentieux- [Adresse 2]
représentée par Mme [G] [W], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 12 DECEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. [J] [D], assesseur du collège salarié
Mme [L] [N], assesseure du collège salarié

GREFFIER : M. Vincent Chevalier,

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 13 janvier 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSE DU LITIGE :

La société [1], domiciliée au [Adresse 3] à [Localité 2], exploite un laboratoire d’analyses de biologie médicale situé au [Adresse 4] à [Localité 3] dans lequel elle réalise des tests de détection de génome SARS-CoV-2 par amplification génique.

L’arrêté du 12 décembre 2020 portant modification des conditions de remboursement de l’acte de détection du génome SARS-CoV-2 par amplification génique a institué un mécanisme de majoration-minoration de la tarification en vertu duquel la caisse primaire d’assurance-maladie prend en charge les analyses réalisées selon une cotation puis contrôle le prélèvement et le rendu des résultats.

En fonction des délais de restitution du résultat, la caisse primaire applique au laboratoire une majoration ou une minoration de la cotation. En cas de minoration, la caisse primaire d’assurance-maladie notifie au laboratoire le montant trop perçu et lui réclame le versement de l’indu.

A la suite d’un contrôle de remboursement des tests, la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne a notifié le 23 décembre 2022 à la société un indu d’un montant de 4 248,72 euros correspondant à des majorations et minorations de l’acte 5271 pour la période du 16 juin 2022 15 septembre 2022.

La société a contesté cet indu devant la commission de recours amiable.

Par requête du 16 mai 2023, la société [1] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester le rejet implicite de sa contestation.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 12 décembre 2024.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la société [1] demande au tribunal d’annuler la notification du 23 décembre 2022, de débouter la caisse primaire de ses demandes et de la condamner à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne demande au tribunal de débouter la société [1] de ses demandes et de la condamner à lui verser la somme de 4 248,72 euros au titre de l’indu outre la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens, et d’ordonner l’exécution provisoire de la décision.

MOTIFS :

Sur la demande d’annulation de la notification de l’indu

La société soutient que l’indu n’est pas suffisamment motivé. Le tableau produit par la caisse ne lui permet pas de vérifier l’exactitude de ses calculs et du bien-fondé de sa demande. Elle relève que la notification de reversement ne donne aucun détail de la somme réclamée.

La caisse fait valoir que les informations transmises par le laboratoire lorsqu’il remplit le système d’information nationale de dépistage populationnel (SI-DEP) ne mentionnent aucune coordonnée relative aux patients en raison de le pseudonymisation des données et que seuls les dates et horaires des prélèvements et résultats sont intégrés dans le SI-DEP.

Elle ajoute que le tableau reprend en détail le nombre de tests effectués et les délais associés à ces tests pour la période du 16 juin 2022 au 15 septembre 2022. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques a calculé par numéro d’identification [2] qui est un numéro de sécurité sociale fictif le délai pour chaque test réalisé à partir des données SI-DEP sur la période du 16 juin 2022 au 15 septembre 2022 qui fournit par jour et par numéro FINESS géographique, le nombre de tests réalisés selon la catégorie de délai de rendu du résultat. À partir des données sources fournies par la direction, les montants à verser pour chaque laboratoire désigné par son numéro [2] ont été calculés. Elle soutient que la société n’apporte aucun élément pour contester l’indu retenu par l’organisme.

L’article 2.III de l’arrêté du 12 décembre 2020 portant modification des conditions de remboursement de l’acte de détection du génome du SARS Cov 2 par amplification génique prévoit que le calcul des majorations et minorations de cotation est effectué tous les trois mois par la caisse à partir du 15 décembre 2020 et que si le montant des minorations est supérieur au montant des majorations, la différence est notifiée au laboratoire dans un délai maximum de deux mois suivant l’échéance du calcul.

Aux termes de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement de prestations indues prévue à l’article L. 133-4-1 s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tous moyens permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition.

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation d’actes, de prestations ou de médicaments figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.162-17, L.165-1 et aux articles L.162-22-7 et L 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’article 2 de l’arrêté du 12 décembre 2020, dans sa rédaction applicable au litige, énonce que:

I. - Par dérogation aux conditions de remboursement de l'acte 5271 mentionné à l'article 1er, les conditions de remboursement sont modifiées comme suit pour les laboratoires de biologie médicale de ville :
1° La cotation est majorée par la valeur B 40 si l'une des conditions suivantes est remplie :
a) Le prélèvement est réalisé avant 14 heures et le résultat est intégré dans le système d'information national de dépistage SI-DEP le même jour ;
b) Le prélèvement est réalisé après 14 heures et le résultat est intégré dans le système d'information national de dépistage SI-DEP le lendemain avant 15 heures ;
2° La cotation est minorée par la valeur B 45 lorsque le résultat de l'examen est intégré dans le système d'information national de dépistage SI-DEP dans un délai supérieur à 24 heures et inférieur à 48 heures après le prélèvement, à l'exception des prélèvements effectués entre 14 heures et 15 heures et remplissant la condition mentionnée au b du 1° du présent I ;
3° Lorsque le résultat du test est intégré dans le système d'information national de dépistage SI-DEP dans un délai supérieur à 48 heures, l'acte 5271 et le forfait pré-analytique (acte 9005) associé à cet acte ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
II. - Ne sont pas pris en compte dans le calcul du délai entre le résultat et le prélèvement prévu au I :
1° Le dimanche ou le jour férié si le prélèvement est effectué un samedi ou une veille de jour férié après 14 heures ;
2° La période comprise entre 14 heures et minuit pour les prélèvements effectués avant 14 heures un dimanche ou un jour férié.

III. - Pour l'application du I du présent article, le calcul des majorations et minorations est établi tous les trois mois par la caisse primaire d'assurance maladie pour chaque site correspondant à un FINESS géographique de rattachement du laboratoire de biologie médicale.
Si le montant des majorations est supérieur au montant des minorations, la caisse primaire du lieu d'implantation du laboratoire verse la différence au laboratoire dans un délai maximum de deux mois suivant l'échéance de calcul.
Si le montant des minorations est supérieur au montant des majorations, la différence est notifiée au laboratoire dans un délai maximum de deux mois suivant l'échéance de calcul. Le laboratoire est tenu de verser la somme correspondante dans un délai d'un mois à compter de la réception de la notification ou opter dans ce délai pour l'imputation de cette somme sur les montants versés au titre de ses demandes de remboursements ultérieures.
L'organisme de sécurité sociale récupère le cas échéant le trop-perçu selon la procédure prévue à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

IV. - Pour les examens mentionnés au 2° du I, la minoration par la valeur B 45 n'est pas appliquée si, pour l'ensemble des tests réalisés par un site correspondant à un FINESS géographique de rattachement du laboratoire de biologie médicale durant le trimestre, au moins 95 % des résultats sont rendus dans les 24 heures suivant la date de prélèvement.

V. - Pour l'application du présent article, les dates et horaires pris en compte pour les prélèvements et les résultats sont ceux intégrées dans le système d'information national de dépistage SI-DEP, qui peuvent faire l'objet de vérification et de contrôle de régularité par les organismes de sécurité sociale.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. La preuve du caractère indu du paiement peut être rapportée par tout moyen.

Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel ou à l’établissement de santé, il leur appartient d’ apporter des éléments leur permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme à l’issue du contrôle.

En l’espèce, la caisse produit le tableau récapitulatif annexé à la notification dont la tarification a donné lieu à une minoration ou à une majoration de la facturation. Il comporte une ligne sur laquelle sont mentionnés le numéro de la nomenclature de l’acte ( 5271), le nombre total de résultats de tests qui ont été rendus dans la demi- journée suivante, dans le délai inférieur à 24 heures entre 24 et 48 heures, dans un délai supérieur à 48 heures et le pourcentage des tests dans les 24 heures.

Elle verse aux débats un tableau joint à la décision de la commission de recours amiable qui fait apparaître le numéro du Finess géographique, le numéro du Finess juridique, le numéro AM, le code caisse, les délais des tests rendus du 16 juin 2022 au 21 juin 2022 et du 22 juin 2022 au 15 septembre 2022 en fonction du délai de rendu, leur total général, le pourcentage de tests rendus dans les 24 heures, le nombre de tests rendus dans le délai compris entre 24 et 36 heures, entre 36 et 48 heures, entre 48 et 72 heures et au-delà de 72 heures et le montant à reverser et à récupérer.

Ces éléments suffisent à établir la nature et le montant de l’indu.

La société n’apporte aucun élément utile pour contester ces éléments qui figurent dans la notification de l’indu et pour justifier l’insuffisance de détails de la somme réclamée qu’elle allègue qui ont été calculés par la caisse à partir des propres et seules données fournies par le laboratoire pour alimenter l’application.

En conséquence, le tribunal considère que la notification de l’indu est régulière.

Sur la demande en répétition de indu

La société soutient au visa de l’ article 1302-1 du code civil que l’action en répétition de l’indu doit être dirigée contre celui qui a reçu le paiement ou pour le compte duquel le paiement a été reçu. La société [1] n’a jamais facturé d’actes côtés 5271 et n’a reçu aucun remboursement de la caisse concernant ces actes. Ces actes correspondent à des travaux d’analyse qui ont été accomplis et facturés par la société [3], à qui elle les a sous-traités selon contrat du 19 février 2016. Elle précise que l’article 2 de l’arrêté du 12 décembre 2020 n’a vocation à s’appliquer que dans le cadre du remboursement des actes 5271 qu’elle n’a pas réalisés. Elle ajoute que seuls les actes cotés 5271 sont visés par l’arrêté du 12 décembre 2020 à l’exclusion des actes côtés 9006.

La caisse répond que la société [1] est le laboratoire de première intention responsable de la remontée des résultats.

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; qu’il résulte de ces dispositions que l’organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits délivrés au sein d’un établissement de santé, à engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès de ce dernier (Civ. 2 ème 28 mai 2015. 14-19.061 publié).

Le recouvrement de l’indu résultant du non-respect des règles de tarification et de prise en charge obéit aux seules dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale sans qu’il puisse être fait appel à d’autres dispositions.

C’est donc en vain que la requérante se fonde sur l’article 1302-1 du code civil, alors que la caisse peut demander le remboursement des sommes indûment versées à l’établissement à l’origine du non-respect des règles de facturation, peu importe que le paiement ait été effectué à un autre professionnel de santé ou à un autre établissement. (Civ. 2 ème novembre 2013, n° 12-15.610, Bull. II n 216 et Soc., 31 mars 2003, n 01-21.470).

En l’espèce, l’établissement qui a établi la facturation servant de base à la liquidation des droits est la société [1]. Cette dernière est tenue de s’assurer que la facturation est conforme aux règles de remboursement fixées par l’arrêté du 21 juin 2022 et en supporte les conséquences dans son application, sans qu’elle puisse opposer à la caisse primaire les dispositions du contrat de sous-traitance qu’elle a conclu avec la société [4] le 19 février 2016, auquel la caisse n’est pas partie.

Il ressort des pièces produites que la société [1] a réalisé les prélèvements sur les patients et qu’elle en a confié l’analyse à la société [4].

Les tests ont été réalisés sous le code 5271, ce qui correspond à la détection du génome du SARS-CoV-2 par les techniques d’amplification génique.

Le code de l’acte 5271 correspond à la détection du génome par les techniques d’amplification génique du SARS-CoV-2. Le forfait 9006 comprend la vérification de l’inscription du patient dans le téléservice, l’enregistrement de la date de réalisation du prélèvement dans le téléservice et le fait que le test a été réalisé ainsi que l’enregistrement de l’ensemble des informations demandées dans le SI-DEP. La réalisation de cette vérification et de ses enregistrements ainsi que la facturation du forfait conditionnent le remboursement du test 5271 de détection du génome du SARS-Co-V-2. L’ensemble de ces diligences a été réalisé par la société [1].

La caisse primaire a calculé que sur la période du 12 juin 2022 au 21 juin 2022, sur un total de 189 tests, 173 avaient été rendus la demi-journée suivante, qu’un test avait été restitué dans le délai de 36 à 48 heures, qu’un test avait été restitué dans le délai de 48 à 72 heures et que 14 tests avaient été restitués dans un délai supérieur à 72 heures, ce qui a généré un crédit pour la société d’un montant de 236, 25 euros.

Pour la période du 22 juin 2022 au 15 septembre 2022, sur un total général de 2 053 tests, 1 865 tests ont été rendus la demi-journée suivante, 16 ont été rendus dans un délai de moins de 24 heures, 25 dans un délai entre 24 et 36 heures, 12 dans un délai de 36 à 48 heures, 12 dans le délai compris entre 48 et 72 heures et 123 dans un délai supérieur à 72 heures, ce qui a généré un montant à récupérer de 4 484, 97 euros.

Les actes dont la facturation est à l’origine de l’indu litigieux ont été réalisés au sein de la société [1] qui en avait la responsabilité tant vis-à-vis du patient, que vis-à-vis de la caisse primaire d’assurance-maladie.

En conséquence, le tribunal condamne la société [1] à verser à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne la somme de 4 248, 72 euros au titre de l’indu pour la période du 16 juin 2022 au 15 septembre 2022.

Sur les autres demandes

L’exécution provisoire sera ordonnée compte tenu de l’ancienneté de l’affaire.

La société [1], qui succombe en ses demandes, sera tenue aux dépens.

Aucune considération ne justifie l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :