TJ 94028, 13 janv. 2025, RG 23/00416

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 23/00416 - N° Portalis DB3T-W-B7H-UHLY
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
Pôle Social

JUGEMENT DU 13 JANVIER 2025

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DOSSIER N° RG 23/00416 - N° Portalis DB3T-W-B7H-UHLY

MINUTE N° Notification
Copie certifiée conforme délivrée par LRAR aux parties
copie executoire délivrée par LRAR à Mme [U]

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [P] [U], demeurant [Adresse 1]
comparante

DEFENDERESSE

Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, sise [Adresse 2]
représentée par Mme [X] [Y], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 12 DECEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Fabrice Kaleka, assesseur du collège salarié
Mme Catherine Kuchman-Kiman, assesseure du collège salarié

GREFFIER : M. Vincent Chevalier,

Décision contradictoire et en premier ressort rendue, au nom du peuple français après en avoir délibéré le 13 janvier 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSE DU LITIGE :

Mme [P] [U] a sollicité la prise en charge des soins reçus en Espagne du 17 octobre 2019 au 6 septembre 2021.

Par lettres du 1er décembre et du 5 décembre 2022, le centre national de soins à l’étranger a refusé la prise en charge de ces soins au motif qu’elle résiderait de façon principale en Espagne.

Par lettre du 30 décembre 2022, Mme [U] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne en contestation de la décision de refus de prise en charge de ses soins.

Par requête du 17 avril 2023, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester le rejet implicite de sa demande.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 12 décembre 2024.

Mme [U] a comparu et a demandé au tribunal d’ordonner à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne de prendre en charge le remboursement des soins reçus de manière inopinée en Espagne et, à titre subsidiaire, de rembourser les soins reçus du 12 mars 2020 au 25 juillet 2020.

La caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de constater que le séjour a dépassé le délai de 6 mois. Elle a indiqué que la caisse avait procédé à 3 remboursements de soins. Le tribunal a autorisé la caisse a déposé une note en délibéré.

MOTIFS :

Sur la demande de prise en charge des soins réalisés à compter du 23 mars 2020

Au soutien de sa demande, la requérante expose avoir séjourné du 17 octobre 2019 au 6 septembre 2021 en Espagne. Au cours de cette période, le 23 mars 2020, un lymphome lui a été diagnostiqué et pris en charge médicalement sur place. Par ailleurs, en raison de l’épidémie de Covid, et en l’absence de vaccin, elle s’est vue contrainte de rester sur place jusqu’à ce qu’elle soit vaccinée en Espagne et qu’elle puisse rejoindre la France le 6 septembre 2021. Elle ajoute que son foyer se situe à [Localité 1], qui est le lieu de sa résidence habituelle et qu’en aucun cas, elle n’habite de manière habituelle en Espagne qui n’est pas son pays de résidence. Elle précise que si elle s’est trouvée en Espagne pendant plus de six mois, c’est en raison de la découverte inopinée d’un cancer dont la prise en charge a été réalisée sur place en raison de la crise sanitaire qui s’est étendue sur toute l’Europe et de l’impossibilité devant laquelle elle s’est trouvée de revenir en France tant qu’elle n’était pas vaccinée. Elle conclut que c’est en raison de circonstances indépendantes de sa volonté qu’elle s’est vue contrainte de rester en Espagne pendant plus de six mois. Elle rappelle que le confinement a été décidé tant en France qu’en Espagne, qu’il n’y avait pas de vaccin contre la Covid et que les personnes souffrant d’une pathologie grave comme le cancer était particulièrement exposées de sorte qu’elle s’est vue contrainte de se faire soigner de son cancer sur place dans des établissements espagnols jusqu’à son retour en France le 12 septembre 2021, son mari n’ayant pu bénéficier du vaccin que le 26 juillet 2021.

Il résulte des dispositions de l’article R160-4 du code de la sécurité sociale que les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

En application des règles relatives à la libre prestation de services et nonobstant les dispositions des règlements de coordination, les assurés sociaux ont droit à la prise en charge par leur caisse d’affiliation des soins inopinés prodigués à l’étranger comme s’ils avaient été dispensés en France selon la législation française et conformément au tarif de remboursement qu’elle applique (CJCE 28 avril 1998 aff. Ce-158-96 Kohl).

En l’espèce, la requérante justifie qu’elle est partie en Espagne le 17 octobre 2019 pour un séjour qui ne devait durer que quelques semaines, et que le 20 mars 2020, soit moins de six mois après son départ de France, a été diagnostiqué un lymphome. En mai et juin 2020, elle a suivi vingt séances de radiothérapie puis, a souffert de la thyroïde, ce qui a nécessité une ponction pour analyse des nodules le 15 janvier 2021, et enfin, elle a présenté un adénome de la glande surrénale qui a été révélé lors d’un examen réalisé le 21 mai 2021.

En Espagne, le confinement s’est étendu du 15 mars 2020 au 21 juin 2020.

Atteinte d’un cancer, particulièrement exposée au risque de Covid, elle a été vaccinée en mai 2021 et son époux qui l’accompagnait, le 26 juillet 2021.

Au regard de ces éléments, le tribunal considère que la requérante a suivi des soins inopinés, prodigués lors d’un séjour temporaire en Espagne qui n’était pas prévu pour une durée aussi longue. La durée d’un tel séjour s’explique par le diagnostic de pathologies graves porté en Espagne, dans un contexte de crise sanitaire et de pénurie vaccinale. Ces pathologies ont été découvertes pendant un séjour touristique, alors qu’elle était en déplacement en Espagne, et leur prise en charge s’en est trouvée modifiée en raison de la crise sanitaire liée au Covid qui a entraîné une saturation des établissements de santé, des mesures d’isolement des malades atteints de pathologies graves et une impossibilité de prévoir tout transfèrement dans les établissements français.

Au cours de cette période exceptionnelle et de ces circonstances inédites, Mme [U] n’a pas eu d’autre choix que d’accepter une prise en charge par les établissements de santé espagnols et s’est ainsi trouvée dans un cas de force majeure, dans l’impossibilité de rejoindre son domicile situé à [Localité 1] qui est sa résidence principale, où elle est domiciliée fiscalement et où se trouvent ses centres d’intérêts familiaux et habituels de vie.

Le tribunal considère que Mme [U] s’est trouvée pour des raisons indépendantes de sa volonté, et en présence d’ un cas de force majeur, contrainte de séjourner en Espagne à compter du 23 mars 2020 au 26 juillet 2021 et que pendant cette période, elle a suivi des soins à caractère inopiné dans un contexte exceptionnel qui l’ont contrainte à rester sur place en Espagne alors que sa résidence principale est en France.

En conséquence, le tribunal considère que le remboursement des soins engagés par Mme [U] pendant son séjour en Espagne du 23 mars 2020 au 26 juillet 2021 lui est dû comme s’ils avaient été dispensés en France selon la législation française et conformément au tarif de remboursement que la caisse primaire applique.

Sur les autres demandes

L’exécution provisoire de la décision est ordonnée compte tenu de l’ancienneté de l’affaire.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne, qui succombe, est tenue aux dépens.

PAR CES MOTIFS :