TJ 75056, 24 juin 2026, RG 24/01801

TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE PARIS [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées par LRAR aux parties le :
2 Expéditions délivrées par LS à Maître BEAUX et Maître HARTZ-LAGARES le :

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PS ctx protection soc 3

N° RG 24/01801 - N° Portalis 352J-W-B7I-C4TJN

N° MINUTE : 26/00015

Requête du :

02 Avril 2024

JUGEMENT
rendu le 24 Juin 2026
DEMANDEUR

Monsieur [G] [J]
[Adresse 1]
[Localité 1]

Représentée par Maître Amélie BEAUX, avocat au barreau de PARIS, substitué par Maître Marina HARTZ-LAGARES, avocate au barreau de PARIS

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 2]
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 2]
[Localité 3]

Représentée par Maître Rachel LEFEBVRE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame RANDOULET, Magistrate, présidente de la formation de jugement
Monsieur PAPP, Assesseur salarié
Madame JAMMES, Assesseure non salariée

assistés de Paul LUCCIARDI, Greffier
Décision du 24 Juin 2026
[Adresse 3]
N° RG 24/01801 - N° Portalis 352J-W-B7I-C4TJN

DÉBATS

A l’audience du 13 Mai 2026, tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 24 Juin 2026.

JUGEMENT

Remis par mise à disposition au greffe
Contradictoire
En premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE
Le 21 septembre 2023, le Docteur [F] [W], a fait une demande d’entente préalable à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 2] pour l’acte codifié QBFA 003 au profit de l’assuré, Monsieur [G] [J].
Par courrier du 19 octobre 2023, la CPAM de [Localité 2] a refusé de prendre en charge cet acte à la suite de l’avis de son médecin conseil.
Par courrier du 4 décembre 2023, Monsieur [G] [J] a contesté cette décision devant la Commission médicale de recours amiable.
A défaut de réponse dans le délai légal et par requête du 02 avril 2024, reçue au greffe le 03 avril 2024, Monsieur [R] [J] a saisi le Pôle Social du Tribunal judiciaire en contestation de cette décision implicite de rejet.
Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 13 mai 2026.
Soutenant oralement les termes de sa requête déposée à l’audience, Monsieur [G] [J], assisté de son conseil, demande au Tribunal de :
-le juger bien fondé et recevable en ses demandes ;
-juger que la notification de refus de la CPAM confirmée implicitement par la Commission de Recours Amiable est irrégulière ;
-écarter le rapport d’expertise du médecin conseil de la CPAM ;
-ordonner à la CPAM de l’annulation de cette notification de refus ;
-ordonner à la CPAM la prise en charge de l’opération chirurgicale de dermolipectomie circulaire ;
-condamner la CPAM de [Localité 2] en cas d’inexécution dans un délai de 30 jours à compter de la décision à intervenir, à une astreinte de 100 euros par jour de retard, assortie des intérêts au taux légal ;
-condamner la CPAM de [Localité 2] aux dépens ;
-condamner la CPAM de [Localité 2] à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Soutenant oralement les termes de ses conclusions transmises le 27 avril 2026, la CPAM de [Localité 2], représentée, demande au Tribunal de débouter Monsieur [J] de son recours et de rejeter l’intégralité de ses demandes.

Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, il est renvoyé à leurs conclusions respectives en application de l’article 455 du Code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré au 24 juin 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande principale

L’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge de certaines prestations par l’Assurance Maladie peut être subordonnée à un accord préalable du service du contrôle médical de la Caisse d’Assurance maladie.

Aux termes de l'article L162-1-7 I. du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

La demande d'entente préalable a pour objet de solliciter la prise en charge de l'acte par la caisse, après avis du médecin conseil, qui a pour mission de dire si l'acte est remboursable au regard de la liste des actes et prestations, alors que la justification médicale de l'acte et son accomplissement dans les règles de l'art relève de la compétence du médecin traitant de l'assuré.

En l’espèce, le 4 octobre 2023, le Docteur [S] [F] a soumis une demande d’entente préalable pour la prise en charge pour Monsieur [J] d’une demolipectomie abdominale totale circulaire dit « Bodylift », côté QBF003 dans la CCAM, auprès du service médical de la CPAM de [Localité 2].

Après un examen médical réalisé le 18 octobre 2023, le médecin conseil de la CPAM a émis un défavorable à la prise en charge de l'intervention litigieuse au motif que « il existe un léger tablier abdominal, le test de la feuille est positif, peau flasque +++ et extrêmement distendue au niveau de l’abdomen ; cet examen justifie une abdominoplastie mais pas un bodylift car absence de tablier circulaire ».

La commission médicale de recours amiable n’a pas rendu d’avis.
Il convient de rappeler qu’aux termes de la classification commune des actes médicaux (CCAM), la dermolipectomie abdominale totale circulaire est codée QBFA003 et cet acte est pris en charge par la caisse pour l'indication suivante : « chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :
- après amaigrissement pour obésité morbide,
- dans les suites de la chirurgie bariatrique,
- en post-opératoire ou
- en post-gravidique.'»

Au regard de ces éléments, les seules conditions de prise en charge de l'acte QBFA003 prévues par la CCAM sont donc :
- la dégradation majeure de la paroi abdominale ;
- avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis ;
- après, notamment, amaigrissement pour obésité morbide.

Dès lors, c’est à tort que la caisse prétend que l’absence de tablier circulaire est une condition de prise en charge de l'acte, cet aspect circulaire relevant de la technique choisie par le médecin et non des indications prévues pour sa prise en charge.

Or, de son côté, Monsieur [J] produit aux débats plusieurs attestations médicales démontrant qu’il remplit bien les conditions prévues par la CCAM notamment :
-celle du Docteur [D] [P] du 19 novembre 2024 indiquant qu’il « présente cliniquement un tablier abdominal avec excès cutané pur » ;
-celle du Docteur [S] [F] du 05 décembre 2024 indiquant qu’il a un « excèdent cutané, circonférentiel, avec tout petit tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis » ;
-celle du Docteur [M] [P] du 19 novembre 2024 indiquant qu’il y a une « excellente indication de bodylifting inférieur’
-celle du Docteur [L] [A] du 12 novembre 2024 préconisant la réalisation d’un Bodylift ;
-celle du Docteur [X] [U] du 14 octobre 2024 indiquent qu’ « il existe une bonne indication de dermolipectomie circulaire [ …] patient présentant une bonne indication de Bodylift après amaigrissement massif ».

D’ailleurs, comme le relève à juste titre Monsieur [J], le médecin conseil de la CPAM 75, a souligné de façon contradictoire dans son rapport le fait que le « test de la feuille est positif », alors même que ce test est spécialement un indicateur utilisé pour attester de la présence d’un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, ce que rappelle d’ailleurs, elle-même, la Caisse dans ses propres écritures.

Dès lors et au regard de ces éléments, il y a lieu de considérer que c’est à tord que la Caisse a refusé de prendre en charge la demande d’entente directe litigieuse, Monsieur [J] démontrant bien remplir les conditions pour recourir à l’acte QBF003.

Par conséquent, il sera fait droit à la demande de Monsieur [J] et il sera fait injonction à la Caisse de prendre en charge cette opération conformément aux termes du dispositif de la présente décision et ce sans qu'il y ait besoin d'assortir la présente décision d'une astreinte à défaut de démontrer un quelconque retard à venir dans l'exécution par la Caisse des termes du jugement ainsi rendu.
Sur les frais irrépétibles, les dépens et l'exécution provisoire

La caisse succombant, elle sera condamnée aux dépens en application de l’article 696 du Code de procédure civile.

Il serait par ailleurs inéquitable de laisser à la charge de Monsieur [J] l'intégralité des frais irrépétibles exposés de telle sorte que la somme de 1.500 euros lui sera allouée à ce titre.

En application de l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale, l’ancienneté du litige justifie le prononcé de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS