TJ 13055, 25 juin 2026, RG 22/00145

REPUBLIQUE FRANCAISE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MARSEILLE

POLE SOCIAL
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Adresse 1]

JUGEMENT DU 25 Juin 2026

Numéro de recours: N° RG 22/00145 - N° Portalis DBW3-W-B7G-ZTPY

AFFAIRE :
DEMANDEUR
Monsieur [R] [Q]
né le 24 Avril 1987 à [Localité 1] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 2]
[Localité 2]
Représenté par Me GAILLARD-GUENEGO

c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
*
[Localité 3]
Comparante

DÉBATS : À l'audience publique du 28 Avril 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président

Assesseurs : PASCAL Nicolas
OUDANE Radia

L’agent du greffe lors des débats : TOTO Karine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 25 Juin 2026

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la CPCAM des Bouches-du-Rhône ou la caisse) a procédé au contrôle de la facturation des actes réalisés par Monsieur [R] [Q], masseur-kinésithérapeute, sur la période s’étendant du 1er août 2020 au 31 mars 2021.
Suivant notification en date du 30 juillet 2021, le directeur de la CPCAM des Bouches-du-Rhône a informé Monsieur [R] [Q] qu’à l’issue de ce contrôle a été mis en évidence un indu d’un montant global de 5 831, 46 € au titre de :
cotations non conforme à la NGAPabsence de demande d’entente préalable pour actes de rééducation soumis à référentiel NGAPprescriptions médicales non conformesMonsieur [R] [Q] a contesté cette notification en saisissant par courrier daté du 18 septembre 2021, la commission de recours amiable de la caisse laquelle n’a pas rendu de décision dans le délai imparti.Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 12 janvier 2022, Monsieur [R] [Q], a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, d'une contestation à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.
Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience utile du 28 avril 2026.
Par voie de conclusions n°2 soutenues et déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer, pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, Monsieur [R] [Q], représenté par son conseil demande au tribunal de :
Annuler la notification d’indu n°2126115646 de la CPAM 13, Fixer l’indu à la somme totale de 187,92 € correspondant aux factures n°10850, 10896, 10992 et 11078 portant sur les soins réalisés entre le 28 décembre 2020 et le 24 mars 2021 sur Madame [T] [B], Condamner la CPAM 13 à lui verser la somme de 3000 € à titre de dommages et intérêts en réparation de ses différents préjudices, Condamner la CPAM 13 à lui verser la somme de 3000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.Par voie de conclusions n°2 en date du 14 avril 2026, auxquelles il convient de se référer, pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse, représentée par un inspecteur juridique, demande au tribunal de :
Débouter Monsieur [R] [Q] de l’intégralité de ses demandes, Dire que l’indu notifié le 30 juillet 2021 est parfaitement fondé, Condamner Monsieur [R] [Q] au paiement de la somme de 5688,05 € au titre de l’indu notifié le 30 juillet 2021, Ordonner l’exécution provisoire, Condamner Monsieur [R] [Q] au paiement de la somme de 1000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 25 juin 2026.
MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, il convient de donner acte aux parties de ce qu’elles s’accordent à considérer que le montant de l’indu litigieux s’élève à la somme de 5688, 05 €, au lieu de 5831,46 €, comme indiqué par erreur dans le premier tableau adressé au professionnel.
Sur le bien-fondé de l’indu
L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d'actes, prestations et produits, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
L'article R. 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu ».
La nomenclature générale des actes des professionnels de santé, dispose en son titre XIV que les actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute.
Il suit de là que les actes de soins effectués par les masseurs-kinésithérapeutes ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels et donc, notamment, que lorsqu'ils ont fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative préalable.
La prescription médicale ne peut évidemment qu'être préalable à l'accomplissement de l'acte prescrit et donc au remboursement de celui-ci. Le seul fait que les actes s'inscrivent dans le cadre d'un suivi au long cours des patients concernés ne peut suffire à justifier le remboursement, ni le fait que les patients aient pu bénéficier avant et après l'acte critiqué des mêmes soins.
La production a posteriori de duplicatas d'ordonnances est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l'Assurance Maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Il n'est pas discuté ici de l'utilité des soins au patient. Le litige ne concerne que la facturation par application des textes susvisés.

En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif.
Le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des élément
s de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.
Les indus réclamés seront examinés par grief.

Sur le grief tiré de l’absence d’ordonnance bizone justifiant une facturation à 100%
La caisse fait reproche à Monsieur [R] [Q] d’avoir facturé, s’agissant des patientes [F], RENOUF, [J], [O] et [V], en exonération 100% alors que la prescription médicale n’était pas rédigée sur une ordonnance bizone.
Monsieur [R] [Q] réplique que toutes les facturations en exonération du ticket modérateur ont été faites conformément à la situation des patientes concernées, bénéficiant tous d’une ALD et qu'il ne saurait être tenue pour responsable des omissions sur les prescriptions médicales ou de la non-utilisation des ordonnances bizone par le médecin prescripteur. Arguant de sa bonne foi, le requérant produit des ordonnances bizones, ne se rapportant pas à la période litigieuse et prescrivant les mêmes soins.
Il sera rappelé que Monsieur [R] [Q], en sa qualité de professionnel de santé, est responsable de la facturation qu’il a émise dont il lui appartenait de vérifier l’exactitude. Il ne peut par conséquent se retrancher derrière les omissions du médecin prescripteur pour échapper à son obligation de restituer à la caisse les sommes qui lui ont été indument versées.
C’est donc à juste titre que la caisse a retenu ce grief à l’encontre de Monsieur [R] [Q] lequel reconnaît, au demeurant, l’absence d’ordonnances bizones, s’agissant des soins pratiqués sur les patientes susmentionnées.

Il convient ainsi de débouter Monsieur [R] [Q] de sa contestation au titre de ce grief.

Sur le grief tiré de l’absence de demande d’accord préalable à compter d’un certain nombre de séances
Le Titre XIV de la NGAP, Chapitre 5 concerne les situations de rééducation du Titre XIV soumises à accord préalable, notamment la rééducation et la prise en charge d'une lombalgie commune, qui prévoit :

traitement habituel : 1 à 15 séancesnécessité d'un accord préalable à partir de la 16ème séance et à partir de la 31ème séance, si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents.La lombalgie commune correspond à des douleurs lombaires de l'adulte sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuses. Sont concernées les formes aussi bien isolées (1er épisode...) que récidivantes ou chroniques.
Sont exclues les lombalgies avec radiculalgie et les pathologies rachidiennes compliquées (ostéoporose avec tassement, canal lombaire étroit avec complications neurologiques etc.).

Concernant le patient [M] CPCAM des Bouches-du-Rhône a constaté qu’il a été prescrit à Monsieur [W] [D] « des séances de rééducation fonctionnelle du rachis dorso-lombaire et des hanches ».
Relevant que l’assuré présente une arthrose évoluée dégénérative et chronique, la caisse estime que la qualification de « lombalgie commune » s’impose au regard de la définition de l’assurance maladie et de la haute autorité de santé. Elle considère par conséquent que Monsieur [R] [Q] est bien redevable d’un indu au titre des séances facturées et remboursées au-delà de la 31ème séance, sans demande d’entente préalable.
Monsieur [R] [Q] réfute la qualification de « lombalgie commune » et produit au soutient de sa contestation un compte rendu établi par le Docteur [Z] en date du 24 septembre 2021, attestant que son patient est « suivi pour des lombalgies chroniques invalidantes » et faisant état d’une opération chirurgicale intervenue le 20 septembre 2021.
Cet élément ne permet pas cependant de remettre utilement en cause cet indu, l’opération chirurgicale et l’attestation établie par le médecin prescripteur étant postérieures aux actes facturés.
Il s’ensuit que ce grief est établi.

Concernant la patiente [K]’agissant de Madame [A] [C], la caisse relève que les soins pratiqués au bénéfice de cette dernière s’inscrivent dans le cadre d’une arthrose évoluée et de douleurs, éléments permettant de retenir une « lombalgie commune », de sorte que Monsieur [R] [Q] aurait dû formaliser une demande d’entente préalable à partir de la 16ième séance.
Monsieur [R] [Q] conteste l’indu au motif que les soins ont été réalisés conformément à une prescription médicale du 29 octobre 2019 préconisant une rééducation de l’intégralité du rachis et des membres inférieurs. Le requérant estime que la gravité de l’état de santé de cette patiente exclut la qualification de « lombalgie commune ».
Force est de constater qu’il ne ressort pas de cette prescription médicale que la lombalgie affectant cette patiente résulte d’une pathologie précise et identifiée.

En l’absence d’éléments médicaux indiquant que cette patiente souffre d’une « lombalgie spécifique », soit d’une lombalgie liée à une maladie sous-jacente, il y a lieu de débouter Monsieur [R] [Q] de sa contestation au titre de cet indu.
Concernant la patiente [I]’agissant de Madame [N] [P], la caisse relève que les soins pratiqués au bénéfice de cette dernière s’inscrivent dans le cadre de douleurs arthrosiques, caractéristiques d’une « lombalgie commune », de sorte que Monsieur [R] [Q] aurait dû formaliser une demande d’entente préalable à partir de la 16ième séance.

Monsieur [R] [Q] fait valoir, en se fondant sur une prescription médicale du 23 octobre 2019, que les troubles présentés par cette patiente ne sont pas circonscrits à la zone dorso-lombaire de sorte que la qualification de « lombalgie commune » n’est pas adaptée à la situation de cette patiente.
La prescription médicale du 23 octobre 2019 ne fait cependant pas état d’une pathologie précise et identifiée dont souffrirait cette patiente et qui serait à l’origine de sa lombalgie.

En l’absence d’éléments médicaux indiquant que cette patiente souffre d’une « lombalgie spécifique », soit d’une lombalgie liée à une maladie sous-jacente, il y a lieu de débouter Monsieur [R] [Q] de sa contestation au titre de cet indu.

Concernant la patiente [L]’agissant de Madame [X] [Y], la caisse relève que les soins pratiqués au bénéfice de cette dernière s’inscrivent dans le cadre de douleurs chroniques du rachis lombaire, élément emportant la qualification de « lombalgie commune », de sorte que Monsieur [R] [Q] aurait dû formaliser une demande d’entente préalable à partir de la 31ième séance.
Monsieur [R] [Q] expose avoir pratiqué des soins sur cette patiente sur la base d’une ordonnance du 03 septembre 2019 prescrivant des « séances de massages et rééducation avec balnéothérapie du rachis lombaire et des 2 MI » et d’une ordonnance du 24 octobre 2020 prescrivant des « séances de massage et rééducation fonctionnelle de l’ensemble du rachis en balnéothérapie ».
Or il ne ressort pas de ces ordonnances que cette patiente présente une pathologie précise et identifiée dont sa lombalgie serait un symptôme.
Ainsi, Monsieur [R] [Q] ne produit pas d’éléments médicaux attestant que cette patiente souffrirait d’une « lombalgie spécifique », soit d’une lombalgie liée à une maladie précise.

Il y a lieu par conséquent de débouter Monsieur [R] [Q] de sa contestation au titre de cet indu.

Concernant la patiente [H]’agissant de Madame [U] [S], la caisse relève que les soins pratiqués au bénéfice de cette dernière s’inscrivent dans le cadre de douleurs situées dans la région dorso lombaire, élément emportant la qualification de « lombalgie commune », de sorte que Monsieur [R] [Q] aurait dû formaliser une demande d’entente préalable à partir de la 16ième séance.
Monsieur [R] [Q] expose avoir pratiqué des soins sur cette patiente sur la base d’une prescription médicale du 04 septembre 2020 prévoyant des « séances de rééducation massage du rachis dans sa totalité et du genou droit en balnéothérapie ».
Cette prescription médicale ne fait cependant pas référence à une quelconque maladie dont la lombalgie affectant cette patiente serait un symptôme.
Ainsi, Monsieur [R] [Q] ne produit pas d’éléments médicaux attestant que cette patiente souffrirait d’une « lombalgie spécifique », soit d’une lombalgie liée à une maladie précise.

Il y a lieu par conséquent de débouter Monsieur [R] [Q] de sa contestation au titre de cet indu.

Concernant la patiente [E]’agissant de Madame [G] [TC], la caisse relève que les soins pratiqués au bénéfice de cette dernière s’inscrivent dans le cadre de douleurs chroniques consécutives à un accident, élément emportant la qualification de « lombalgie commune », de sorte que Monsieur [R] [Q] aurait dû formaliser une demande d’entente préalable à partir de la 16ième séance.
Concernant Madame [G] [TC], Monsieur [R] [Q] ne produit pas non plus d’éléments médicaux attestant que cette patiente souffrirait d’une « lombalgie spécifique », soit d’une lombalgie qui serait la manifestation d’une maladie précise.

Il y a lieu par conséquent de débouter Monsieur [R] [Q] de sa contestation au titre de cet indu.

Concernant le patient [TA] caisse expose que Monsieur [R] [Q] est redevable de la somme de 80,65 € au titre de soins pratiqués sur la personne de Monsieur [BO] [WC], souffrant de cervicalgie, entre le 25 janvier et le 08 février 2021, soit un total de 20 séances, faute d’avoir formé une demande d’entente préalable à partir de la 16ième séance, la NGAP imposant la formalité de l’entente préalable pour la « cervicalgie non spécifique sans atteinte neurologique ».
Monsieur [R] [Q] répond à la caisse qu’il a assuré 15 séances de rééducation au profit de ce patient dans le strict respect de l’ordonnance du médecin prescripteur et qu’ayant changé de logiciel, il n’a plus accès à l’historique des télétransmissions de sorte qu’il est dans l’impossibilité de contredire la caisse faisant état, pour sa part, de 20 séances de rééducation.
Monsieur [R] [Q] n’apporte ainsi aucun élément de nature à remettre utilement en cause les images décomptes produites par la caisse indiquant qu’il a réalisé 20 séances de rééducation entre le 25 janvier et le 08 février 2021 au bénéfice de Monsieur [BO] [WC].

Monsieur [R] [Q] sera par conséquent débouté de sa contestation au titre de cet indu.

Sur le grief tiré d’une cotation non conforme à la NGAP

Concernant la patiente [ZD] convient de donner acte à Monsieur [R] [Q] de ce qu’il reconnaît avoir commis une erreur dans la cotation des actes réalisés sur la personne de Madame [T] [B].

En l’absence de contestation de Monsieur [R] [Q], cet indu s’élevant à la somme de 187,92 € sera par conséquent confirmé.

Concernant la patiente [AJ] caisse reproche à Monsieur [R] [Q] d’avoir fait application, s’agissant des soins pratiqués sur la personne de Madame [DX] [J] entre le 04 et 23 mars 2021 de la cotation AMS 9,5 correspondant à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques alors que la cotation AMK [Cadastre 1] était plus adapté à la situation de la patiente. La cotation AMK [Cadastre 1] est prévue pour une rééducation globale de la personne âgée en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. Elle vise l'aide au maintien de la marche soit d'emblée soit après mise en œuvre d'une rééducation précédente.
Il est à noter que la caisse n’apporte pas d’explications précises aux termes de ses écritures sur l’application de la cotation AMK [Cadastre 1], se contentant de se référer à l’analyse de son médecin-conseil, sans que ne soit produit un argumentaire médical de son médecin conseil démontrant le bien-fondé d’une cotation AMK [Cadastre 1].
Le tribunal, n'étant pas censée faire sien l'avis du médecin conseil sur la seule affirmation de la caisse, constate que celle-ci ne justifie pas en quoi les soins litigieux excluraient la cotation facturée par Monsieur [R] [Q].
L’indu concernant la patiente susmentionnée sera donc annulé et retranché de la somme totale réclamée par la caisse.

Concernant la patiente [JE] caisse reproche à Monsieur [R] [Q] d’avoir fait application de la cotation AMC 8,3, s’agissant des soins pratiqués sur la personne de Madame [UT] [GP] au titre d’une prescription du 1er août 2020 alors que la cotation AMK [Cadastre 1] était plus adapté à la situation de la patiente. La cotation AMK [Cadastre 1] est prévue pour une rééducation globale de la personne âgée en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. Elle vise l'aide au maintien de la marche soit d'emblée soit après mise en œuvre d'une rééducation précédente.
Il est à noter que la caisse n’apporte pas d’explications précises aux termes de ses écritures sur l’application de la cotation AMK [Cadastre 1], se contentant de se référer à l’analyse de son médecin-conseil, sans que ne soit produit un argumentaire médical de son médecin conseil démontrant le bien-fondé d’une cotation AMK [Cadastre 1].
Le tribunal, n'étant pas censée faire sien l'avis du médecin conseil sur la seule affirmation de la caisse, constate que celle-ci ne justifie pas en quoi les soins litigieux excluraient la cotation facturée par Monsieur [R] [Q].
L’indu concernant la patiente susmentionnée sera donc annulé et retranché de la somme totale réclamée par la caisse.

Sur la demande de dommages et intérêts
En application de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.
Monsieur [R] [Q] sollicite le versement d’une somme de 3000 euros à titre de dommage et intérêts, faisant valoir qu’il a subi un préjudice du fait de la désinvolture dont la caisse a fait preuve dans la cadre de la procédure en répétition d’indu mise en œuvre à son encontre.
Monsieur [R] [Q] se plaint notamment d’avoir été contraint d’écourter ses congés, d’avoir été accaparé pendant plus de 3 mois pour les besoins de sa défense et d’avoir été obligé d’annuler des rendez-vous pour un entretien téléphonique.
Le sentiment d’exaspération ainsi décrit par le requérant est cependant insuffisant, en l’absence d’abus caractérisé de la part de la caisse, pour ouvrir droit à une indemnisation.

Monsieur [R] [Q] sera par conséquent débouté de sa demande de dommages et intérêts.

Sur les demandes accessoires

Monsieur [R] [Q], qui succombe en ses prétentions, sera condamné aux dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.
Compte tenu de l’issue du litige, Monsieur [R] [Q] sera débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Il serait inéquitable que la CPCAM des Bouches-du-Rhône ait à supporter l’intégralité des frais irrépétibles qu’elle a été contrainte d’exposer dans le cadre de la présente instance pour la stricte application de la loi. Monsieur [R] [Q] sera donc condamné à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
L’ancienneté et la nature des faits commandent par ailleurs d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS