TJ 93008, 1 juill. 2026, RG 25/02341

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 25/02341 - N° Portalis DB3S-W-B7J-35EM
Jugement du 01 JUILLET 2026

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 1]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 01 JUILLET 2026

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 25/02341 - N° Portalis DB3S-W-B7J-35EM
N° de MINUTE : 26/01629

DEMANDEUR

Madame [K] [P]
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 2]
comparante en personne

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 3]
[Localité 3]
non comparante

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 07 Mai 2026.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Madame Sonia BOUKHOLDA et Monsieur Georges BENOLIEL, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge
Assesseur : Sonia BOUKHOLDA, Assesseur salarié
Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, Juge, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à :

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 25/02341 - N° Portalis DB3S-W-B7J-35EM
Jugement du 01 JUILLET 2026

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 13 avril 2025, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [K] [P] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge n’étaient pas remplis.

Par courrier du 30 avril 2025, Mme [K] [P] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) d’une contestation de cette décision.

Par requête reçue au greffe le 22 septembre 2025 au greffe, Mme [K] [P] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de refus de prise en charge de l’ALD hors liste au 13 avril 2025.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 7 mai 2026, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par observations orales, Mme [K] [P], comparante demande au tribunal de faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur au tire d’une ALD.

Au soutien de sa demande, Mme [K] [P] fait valoir qu’elle présente notamment une maladie cœliaque et une maladie de Behcet qui affectent désormais ses poumons. Elle précise que cette atteinte pulmonaire nécessite des soins réguliers, des traitements spécifiques et des hospitalisations fréquentes pour suivre l’évolution de la pathologie et prévenir des complications graves.

La CPAM, régulièrement convoquée à l’audience, n’a pas comparu.

L’affaire a été mise en délibéré au 1er juillet 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de prise en charge d’une affection longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...] »
Il existe trois catégories d’affections longue durée :
- L'ALD liste : il s’agit de l'une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.
- L'ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
- Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.
L’article R 142-16 du code de la sécurité sociale dispose que “La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée.”
En l'espèce, la demande de prise en charge d’une ALD présentée par Mme [K] [P] a été refusée par la CPAM de la Seine-Saint-Denis sur avis du service médical défavorable, retenant qu’elle ne présentait pas les critères médicaux permettant une prise en charge.

Au soutien de sa demande, Mme [K] [P] justifie d’un suivi rhumatologique et pneumologique au centre hospitalier d’[Localité 4] notamment pour sa maladie de Behcet et une maladie cœliaque. Elle verse par ailleurs aux débats des factures de frais médicaux et notamment une facture pour une hospitalisation du 11 au 13 juin 2025 avec un reste à charge de 488,78 euros.

Compte tenu de ce suivi médical pluridisciplinaire, des frais induits par celui-ci et de l’absence de détail de la décision de refus de la CPAM, la mise en œuvre d’une mesure d’instruction judiciaire apparaît justifiée pour éclairer le tribunal sur la demande d’exonération du ticket modérateur.

Il convient dès lors de l’ordonner sous la forme d’une consultation médicale.

Sur les conditions de la consultation

Aux termes de l’article L. 142-10 du code de la sécurité sociale, “pour les contestations mentionnées aux 1°, 4°, 5° et 6° de l'article L. 142-1, le praticien-conseil ou l'autorité compétente pour examiner le recours préalable, lorsqu'il s'agit d'une autorité médicale, transmet à l'expert ou au médecin consultant désigné par la juridiction compétente, sans que puisse lui être opposé l'article 226-13 du code pénal, l'intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision. [...]”

Aux termes de l’article R. 142-16-3 du même code, “le greffe demande par tous moyens, selon le cas à l'organisme de sécurité sociale, [...] de transmettre à l'expert ou au consultant désigné l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L. 142-6 et du rapport mentionné au premier alinéa de l'article L. 142-10 ou l'ensemble des éléments ou informations à caractère secret au sens du deuxième alinéa de l'article L. 142-10 ayant fondé sa décision.”

Il résulte de ces dispositions qu’il appartient au service médical de la CPAM ou au secrétariat de la commission médicale de recours amiable de transmettre l’ensemble des éléments ayant fondé la décision directement au médecin consultant désigné afin de lui permettre de préparer la consultation en amont de l’audience laquelle se tiendra le 5 novembre 2026.

Aux termes de l’article L. 142-11 du même code, “les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.”

Sur les mesures accessoires

Il convient de réserver les dépens.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS