CA Toulouse, 17 juin 2026, RG 23/02808

17/06/2026

ARRÊT N° 26/ 247

N° RG 23/02808

N° Portalis DBVI-V-B7H-PT2K

MD - SC

Décision déférée du 19 Juin 2023

TJ de [Localité 1] - 20/00115

V. TRUFLEY

INFIRMATION PARTIELLE

Grosse délivrée le 17/06/2026

par Rpva aux avocats

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

1ere Chambre Section 1

***

ARRÊT DU DIX SEPT JUIN DEUX MILLE VINGT SIX

***

APPELANTS

Madame [K] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Monsieur [A] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentés par Me Anne MARIN de la SELARL MARIN AVOCATS, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMES

Monsieur [S] [J], chirurgien

Clinique [Etablissement 1] - [Adresse 2]

[Localité 3]

Représenté par Me Géraldine FRIESS, avocat au barreau de TOULOUSE (postulant)

Représenté par Me Emmanuelle KRYMKIER D'ESTIENNE, avocat au barreau de PARIS (plaidant)

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU TARN

ès qualités d'organisme social centralisant les recours contre tiers de la Cpam des Hautes-Pyrénées

[Adresse 3]

[Localité 4]

Représentée par Me Robert François RASTOUL de la SCP R.F. RASTOUL-S. FONTANIER-A. COMBAREL, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

L'affaire a été débattue le 13 octobre 2025 en audience publique, devant la cour composée de :

M. DEFIX, président

S. LECLERCQ, conseillère

N. ASSELAIN, conseillère

qui en ont délibéré.

Greffière : lors des débats M. POZZOBON

ARRET :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après avis aux parties

- signé par M. DEFIX, président et par M. POZZOBON, greffière

EXPOSÉ DU LITIGE ET DE LA PROCÉDURE

Suite à d'importantes douleurs abdominales associées à des problèmes de selles, Mme [K] [Z], alors âgée de 55 ans, a consulté son médecin généraliste, lequel l'a dirigée vers le docteur [P], gastro-entérologue, pour effectuer un bilan.

Après réalisation le 1er juillet 2011 d'une coloscopie et d'une IRM pelvienne dynamique, le docteur [P] l'a adressée au docteur [S] [J], chirurgien digestif, pour la prise en charge d'une diverticulose sigmoïdienne (présence de nombreux diverticules qui sont des petites hernies de la muqueuse colique et situés dans la paroi du colon sigmoïde) et d'un prolapsus rectal (glissement du rectum de sa position normale dans l'organisme).

En août 2011, le docteur [S] [J] a notamment confirmé l'existence d'une 'diverticulose sévère avec séquelles de sigmoïdite diverticulaire'. Après discussions avec Mme [K] [Z] sur les options chirurgicales possibles, le chirurgien a réalisé le 23 août 2011 une résection du sigmoïde et une rectopexie, cette dernière visant à fixer le rectum.

Les suites opératoires ont été longues et Mme [K] [Z] a subi diverses complications. Elle a été réopérée le 14 juin 2013 par le docteur [G] pour une 'réfection d'anastomose colorectale associée à un procédé de Malone', pour faire face à l'incontinence anale qui s'était aggravée à la suite de l'intervention réalisée en août 2011.

Après avis du docteur [U] [E], chirurgien digestif, pointant divers manquements, Mme [K] [Z] a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation de Midi-Pyrénées, qui a désigné le docteur [Y] en qualité d'expert puis a rejeté ses demandes sur la base du rapport déposé.

Suivant ordonnance du 11 décembre 2014, le juge des référés, saisi par Mme [Z], a ordonné une mesure d'expertise et désigné pour y procéder le docteur [B] [X], lequel a déposé son rapport définitif le 20 février 2019.

-:-:-:-

Par acte d'huissier du 2 et 20 janvier 2020, Mme [K] [Z] et M. [A] [Z] ont fait assigner M. [S] [J] et la Caisse Primaire d'Assurances Maladie (Cpam) des Hautes-Pyrénées devant le tribunal judiciaire de Toulouse, aux fins d'indemnisation et de liquidation de leurs préjudices.

-:-:-:-

Par jugement du 19 juin 2023, le tribunal judiciaire de Toulouse a :

- rejeté la demande de contre-expertise formulée par M. [S] [J],

- dit que, par ses fautes, M. [S] [J] a fait perdre à Mme [K] [Z] une chance de 30 % de récupération de son incontinence anale,

- condamné M. [S] [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn la somme de 11 872,77 euros au titre des dépenses de santé actuelles,

- débouté la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn de sa demande au titre des dépenses de santé futures,

- condamné M. [S] [J] à payer à Mme [K] [Z] :

au titre des préjudices corporels patrimoniaux temporaires :

' au titre de l'assistance par tierce personne : 20 575,80 euros,

au titre des préjudices corporels extra-patrimoniaux temporaires :

' au titre du déficit fonctionnel temporaire : 3 124,35 euros,

' au titre des souffrances endurées : 6 000 euros,

' au titre du préjudice esthétique temporaire : 1 200 euros,

au titre des préjudices corporels extra-patrimoniaux permanents,

' au titre du déficit fonctionnel permanent : 18 000 euros,

' au titre du préjudice esthétique permanent : 2 400 euros,

' au titre du préjudice d'agrément : 900 euros,

' au titre du préjudice sexuel : 2 400 euros,

- condamné M. [S] [J] à payer à M. [A] [Z] :

' au titre du préjudice d'affection : 2 400 euros,

' au titre du préjudice extra-patrimonial exceptionnel : 2 400 euros,

- condamné M. [S] [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn la somme de 1 091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue à l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale,

- condamné M. [S] [J] aux entiers dépens,

- condamné M. [S] [J] à payer à Mme [K] [Z] et M. [A] [Z] la somme de 6 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné M. [S] [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Pour statuer ainsi sur la responsabilité, le tribunal s'est fondé sur le rapport d'expertise judiciaire qu'il considère comme étant corroboré par de nombreuses pièces et avis figurant au dossier, débattus devant l'expert ayant évoqué une littérature médicale plus récente que les éléments apportés par le docteur [J]. Le premier juge a estimé que s'il était légitime d'opérer Mme [Z], cette chirurgie était intervenue après un bilan pré-opératoire incomplet de telle sorte que le bilan sphinctérien a été insuffisamment apprécié et la patiente insuffisamment informée sur les risques de majoration de l'incontinence anale alors que la chirurgie pratiquée incluant colectomie sigmoïdienne et rectopexie n'était pas indiquée dans le cas de cette patiente. Considérant que le docteur [J] n'avait prévenu sa patiente que d'un risque d'absence d'amélioration de l'état de cette dernière mais non de la possibilité d'une aggravation sans démontrer qu'il n'existait pas d'alternative à la chirurgie pratiquée, le tribunal a estimé que le manque de précaution et d'information complète du chirurgien a réduit les chances de Mme [Z] d'éviter une incontinence anale définitive.

Le tribunal a aussi jugé que seul devait être pris en compte le préjudice résultant des fautes du docteur [J] et non de la pathologie et des antécédents que présentait la patiente, lesquels ont justifié l'intervention chirurgicale, licite en son principe mais non indiquée quant aux options finalement choisies. Il a relevé, au regard des statistiques rapportées par l'expert, qu'il ne pouvait être affirmé avec certitude que si les fautes n'avaient pas été commises, Mme [Z] n'aurait pas été porteuse d'une incontinence anale dans les conditions actuelles et qu'ainsi, la réparation de l'entier dommage devait être exclue, estimant la perte de chance ainsi caractérisée à 30 %.

-:-:-:-

Par déclaration du 31 juillet 2023, Mme [K] [Z] et M. [A] [Z] ont relevé appel de ce jugement en ce qu'il a :

- dit que, par ses fautes, M. [S] [J] a fait perdre à Mme [K] [Z] une chance de 30% de récupération de son incontinence annale,

- condamné M. [S] [J] à payer à Mme [K] [Z] :

au titre des préjudices corporels patrimoniaux temporaires,

' au titre de l'assistance par tierce personne : 20 575,80 euros,

au titre des préjudices corporels extra-patrimoniaux temporaires,

' au titre du déficit fonctionnel temporaire : 3 124,35 euros,

' au titre des souffrances endurées : 6 000 euros,

' au titre du préjudice esthétique temporaire : 1 200 euros,

au titre des préjudices corporels extra-patrimoniaux permanents,

' au titre du déficit fonctionnel permanent : 18 000 euros,

' au titre du préjudice esthétique permanent : 2 400 euros,

' au titre du préjudice d'agrément : 900 euros,

' au titre du préjudice sexuel : 2 400 euros,

- condamné M. [S] [J] à payer à M. [A] [Z] :

' au titre du préjudice d'affection : 2 400 euros,

' au titre du préjudice extra-patrimonial exceptionnel : 2 400 euros.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Dans leurs dernières conclusions transmises par voie électronique le 30 avril 2024, Mme [K] [Z] et M. [A] [Z], appelants, demandent à la cour de :

Rejetant toutes conclusions adverses comme injustes au du moins mal-fondées,

- réformer la décision dont appel en ce qui concerne le pourcentage de perte de chance retenu et le quantum des préjudices alloués à madame et M. [Z],

- fixer l'indemnisation de la perte de chance de récupération de Mme [Z] à hauteur de 70%,

En conséquence statuant à nouveau,

- condamner le docteur [J] à payer à Mme [Z] [K] :

' la somme de 48 783 euros au titre du préjudice d'assistance temporaire par une tierce personne,

' la somme de 8 003,52 euros au titre de son déficit fonctionnel temporaire,

' la somme de 14 000 euros au titre des souffrances endurées avant consolidation, au titre des souffrances physiques et des souffrances psychiques avant consolidation,

' la somme de 2 800 euros au titre des dommages esthétiques avant consolidation,

' la somme de 100 800 euros au titre de son déficit fonctionnel permanent,

' la somme de 11 900 euros au titre de son préjudice d'agrément,

' la somme de 11 900 euros au titre de son préjudice esthétique,

' la somme de 10 500 euros au titre de son préjudice sexuel,

- condamner le docteur [J] à verser à M. [Z] [A] :

' la somme de 5 600 euros au titre de son préjudice d'affection,

' la somme de 10 500 euros au titre de ses préjudices extra-patrimoniaux exceptionnels,

- débouter le docteur [J] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

- confirmer la décision 'quant à l'article 700 allouée' en première instance,

- condamner le docteur [J] à verser en sus à Mme [Z] [K] et M. [Z] [A] la somme de 3 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens de première instance et d'appel.

Dans ses dernières conclusions transmises par voie électronique le 4 septembre 2024, le docteur [S] [J], intimé et appelant incident, demande à la cour, au visa des articles L. 1142-1 du code de la santé publique et des articles 144, 146 et 232 du code de procédure civile, de :

- infirmer le jugement du 19 juin 2023 du tribunal judiciaire de Toulouse en ce qu'il a retenu la responsabilité du docteur [J], l'a débouté de sa demande de contre-expertise et l'a condamné à indemniser M. et Mme [Z] et la Cpam des Hautes Pyrénées,

Et statuant à nouveau,

À titre principal,

- débouter Mme et M. [Z] ainsi que la Cpam des Hautes Pyrénées de l'ensemble de leurs demandes dirigées à l'encontre du docteur [J] qui n'engage pas sa responsabilité dans ce dossier, sa prise en charge étant conforme aux règles de l'art et aux données acquises de la science,

- mettre purement et simplement hors de cause le docteur [J],

- condamner Mme et M. [Z] à payer au docteur [J] la somme de 2d000 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'à prendre en charge les entiers dépens,

À titre subsidiaire,

- ordonner une mesure de contre-expertise avant-dire droit,

- désigner pour la conduite des opérations d'expertise tel expert qu'il lui plaira, spécialisé en chirurgie viscérale et digestive,

- dire que l'expert pourra s'adjoindre tout sapiteur dans une spécialité différente de la sienne,

- donner à l'expert la mission suivante :

' convoquer les parties et les entendre en leurs explications,

' procéder à l'audition de tous sachants éventuels en présence des parties,

' se faire remettre l'entier dossier de Mme [Z] concernant sa prise en charge par le docteur [J],

' réclamer tous dossiers médicaux concernant, les interventions, soins et traitements subis avant et depuis cette prise en charge et d'une manière générale tous dossiers concernant son état de santé,

' de manière plus générale, décrire l'état antérieur de Mme [Z],

' dire si les actes et les soins prodigués à Mme [Z] par le docteur [J], ou tout autre praticien ont été consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux règles de l'art et aux données acquises de la science à l'époque des faits, et dans la négative, analyser de façon détaillée et motivée la nature des erreurs, imprudences, manques de précaution nécessaires, négligences, maladresses ou autres défaillances relevées,

' donner un avis sur l'existence ou l'absence de lien de causalité entre le ou les manquements thérapeutiques éventuellement relevés et les préjudices allégués par Mme [Z],

' préciser si ce lien de causalité présente un caractère direct, exclusif ou si seule une perte de chance peut éventuellement être envisagée,

' s'il s'agit d'une perte de chance, préciser dans quelle proportion (en pourcentage) celle-ci est à l'origine des préjudices de Mme [Z],

' préciser s'il s'agit, en l'espèce, de la réalisation d'un accident médical non fautif, à savoir un risque accidentel inhérent à l'acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé, ou d'une infection nosocomiale,

' fournir tous les éléments permettant d'apprécier la responsabilité des différents intervenants, praticiens, personnes physiques ou morales, auprès de Mme [Z],

' donner un avis, en les qualifiant, sur le déficit fonctionnel permanent, le déficit fonctionnel temporaire, les souffrances endurées, le préjudice d'agrément, et de façon générale, sur tous les éléments de préjudice qui découlent de la situation décrite, en ne s'attachant qu'aux éléments de préjudice résultant d'éventuels manquements imputables et en excluant ceux se rattachant aux suites normales de la prise en charge, à l'état antérieur de Mme [Z] ou à une autre pathologie,

' indiquer la date de consolidation du préjudice allégué par Mme [Z] et si celle-ci n'est pas encore acquise, indiquer le délai à l'issue duquel un nouvel examen devra être réalisé et évaluer les seuls chefs de préjudice qui peuvent l'être en l'état,

' dire si l'état de Mme [Z] est susceptible de modification en aggravation ou amélioration, dans l'affirmative, fournir toutes précisions utiles sur une évolution ainsi que sur la nature des soins, traitements et interventions éventuellement nécessaires,

' préalablement au dépôt du rapport d'expertise, l'expert devra adresser un pré rapport aux parties, lesquelles, dans les six semaines de sa réception, leur feront connaître leurs observations auxquelles ils devront répondre dans son rapport définitif,

- dire que Mme et M. [Z] devront procéder à la consignation de la provision à valoir sur les frais d'expertise, sauf l'hypothèse où l'aide juridictionnelle totale leur serait accordé, le Trésor Public devant alors procéder à la consignation de cette provision,

- ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir,

- réserver les dépens,

À titre infiniment subsidiaire,

- constater que le docteur [X] conclut à une perte de chance de 25% imputable au docteur [J], et non 70% comme conclu par les appelants ou 100% comme conclu par la Cpam des Hautes Pyrénées,

- ramener l'évaluation des postes de préjudices (avant application de la perte de chance) comme suit :

' assistance par tierce personne : 38 766 euros,

' déficit fonctionnel temporaire : 0 euros en regard du problème de l'imputabilité des périodes retenues par l'expert, Subsidiairement : 6 960,95 euros,

' préjudice esthétique temporaire : 2 000 euros,

' souffrances endurées : 8 000 euros,

' déficit fonctionnel permanent : 51 500 euros,

' préjudice esthétique permanent : 8 000 euros,

' préjudice d'agrément : 3 000 euros,

' préjudice sexuel : 4 000 euros,

' préjudice d'affection de M. [Z] : 5 000 euros,

' « préjudices extra-patrimoniaux exceptionnels » de M. [Z] : 0 euros, la demande faisant doublon avec la précédente, Subsidiairement 3 000 euros,

' créance de la Cpam : 0 euros en l'absence de justificatifs probants,

- faire application du taux de perte de chance de 25% sur cette évaluation,

- ramener la somme sollicitée au titre de l'article 700 du code de procédure civile à de plus justes proportions,

- statuer ce que de droit quant aux dépens.

Dans ses dernières conclusions transmises par voie électronique le 18 janvier 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Tarn, ès qualités d'organisme social centralisant les recours contre tiers de la Cpam des Hautes-Pyrénées, intimée et portant appel incident, demande à la cour, au visa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, de :

- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Toulouse le 19 juin 2023 en ce qui concerne :

' la responsabilité de M. [J],

' la condamnation de M. [J] aux entiers dépens,

' la condamnation de M. [J] à payer à la Cpam du Tarn, en charge de la gestion centralisée du recours cpntre les tiers pour le compte de la Cpam des Hautes-Pyrénées, la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- réformer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Toulouse le 19 juin 2023 en ce qui concerne :

' la limitation du taux de perte de chance subi par Mme [Z] à 30%,

' la condamnation de M. [J] à payer à la Cpam du Tarn, en charge de la gestion centralisée du recours contre tiers pour le compte de la Cpam des Hautes Pyrénées, la somme de 11 872,77 euros au titre des débours exposés pour le compte de Mme [Z],

' le rejet de la demande de la Cpam du Tarn, en charge de la gestion centralisée du recours contre tiers pour le compte de la Cpam des Hautes-Pyrénées, concernant le remboursement des débours futurs exposés pour le compte de Mme [Z],

' la condamnation de M. [J] à payer à la Cpam du Tarn, en charge de la gestion centralisée du recours contre tiers pour le compte de la Cpam des Hautes-Pyrénées, la somme de 1.091 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion,

- 'statuant à nouveau de ces chefs de juger que' :

' Mme [Z] a été victime d'une perte de chance intégrale d'échapper à l'aggravation de son état de santé,

- condamner M. [J] à :

' réparer intégralement les préjudices subis par Mme [Z],

' payer à la Cpam du Tarn, en charge de la gestion centralisée du recours contre tiers pour le compte de la Cpam des Hautes-Pyrénées, la somme totale de 46.367,35 euros au titre des débours exposés pour le compte de Mme [Z],

' payer à la Cpam du Tarn, en charge de la gestion centralisée du recours contre tiers pour le compte de la Cpam des Hautes-Pyrénées, la somme de 1.191 euros au titre de l'indemnité forfaitaire de gestion, selon l'arrêté du 18 décembre 2023,

- de condamner M. [J] à payer à la Cpam, la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais irrépétibles d'appel,

- de condamner M. [J] aux entiers dépens d'appel.

L'ordonnance de clôture est intervenue le 30 septembre 2025. L'affaire a été examinée à l'audience du lundi 13 octobre 2025 à 14h00.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

1. L'article L.1142-1, I, du code de la santé publique dispose que : « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute ».

Sur l'existence d'une faute imputable au chirurgien :

2. La cour rappelle à titre liminaire que le rapport d'expertise judiciaire dont le contenu a été débattu contradictoirement et sera examiné à la lumière de l'ensemble des pièces du dossier, est soumis à la libre appréciation du juge du fond tenu, à cet égard, de se prononcer de manière motivée sur les éléments de fait qui lui sont soumis à la lumière des critères juridiques et matériels applicables au litige dans la limite des prétentions des parties, sauf à solliciter une nouvelle ou un complément d'expertise dans l'hypothèse d'une insuffisance d'éléments objectifs qui résulterait de la mesure d'instruction déjà ordonnée.

3. En l'espèce, il sera d'abord précisé que Mme [Z], s'étant plainte de trois épisodes douloureux abdominaux, présentait lors de la consultation du docteur [P], un trouble majeur de la statique pelvienne (ndlr : désordres fonctionnels dus à un relâchement du système de soutien des différents organes pelviens) suite à une hystérectomie et il a été objectivé une incontinence anale liée à un 'prolapsus rectal vrai'. La coloscopie réalisée le 1er juillet 2011 a révélé l'existence d'une diverticulose sigmoïdienne évoluée. Il est indiqué dans un premier courrier de consultation du docteur [J] que celle-ci est relative à une 'incontinence anale apparue il y a environ trois ans' s'aggravant progressivement et devenant handicapante. Dans un deuxième courrier adressé au médecin traitant de la patiente, le docteur [J] évoque trois possibilités chirurgicales exprimées de la manière suivante : 'trois options s'offrent donc à nous, soit une première intervention pour la colectomie gauche et dans un deuxième temps un traitement du trouble de la statique pelvienne, soit un traitement premier des troubles de la statique pelvienne et chirurgie dans un deuxième temps de sigmoïdite si celle-ci continuait à être symptomatique. Soit, troisième solution, intervention en deux temps. Après discussion des avantages et inconvénients de ces différentes options, nous avons convenu d'opter d'abord pour le traitement sous coelioscopie de la sigmoïdite diverticulaire.

Si cette colectomie porte sur côlon peu remanié et que le dissection pelvienne est aisée, nous pourrons alors envisager dans le même temps opératoire la rectopexie ventrale et l'intervention de Scali. Bien sûr Madame [Z] est prévenue qu'une chirurgie en même temps multiplie les risques de surinfection des plaques avec possibilité de réintervention. Elle a également été prévenue des risques de fistules anastomiques après chirurgie colique et la problématique de la colostomie a été évoquée en présence de son époux'. Selon le compte-rendu de l'intervention réalisée le 23 août 2011, il a été réalisé une 'résection sigmoïdienne avec rétablissement de la continuité - abaissement de l'angle colique gauche et rectopexie sans mise en place de matériel prothétique'.

4. Il est constant qu'après cette intervention, la patiente s'est plainte d'une poursuite de l'incontinence. Le 22 novembre 2011, le docteur [J] écrivait dans un courrier de consultation : 'Le problème chez Madame [K] [Z] est donc de savoir si l'incontinence est liée à un sphincter encore atone et en voie de récupération ou s'il s'agit d'un sphincter définitivement lié au prolapsus par la distorsion. Par ailleurs, la diminution du volume rectal suivi après la résection colo rectale aggrave peut être transitoirement les choses'. Le 24 avril 2012, il écrivait : 'son état fonctionnel depuis le mois de novembre s'est détérioré. Elle va à la selle une dizaine de fois par jour avec des épisodes quotidiens d'incontinence anale. À l'examen clinique et malgré sa rééducation, il existe une incontinence anale nette avec une béance anale nette et un défaut de contraction évident'. La patiente a été finalement prise en charge par le CHU Purpan à [Localité 1] en juin 2013 pour une réfection d'anastomose et 'réalisation du Malone' qui est un dispositif chirurgical permettant l'irrigation et les lavements coliques. Mme [Z] présente désormais un handicap sévère, perturbant sa vie quotidienne et sociale.

5. Le docteur [I] [Y], expert près la cour d'appel d'Agen, désigné par la Commission régionale de conciliation et d'indemnisation, saisie par Mme [Z], a relevé que le résultat obtenu a été une guérison de la sigmoïdite et du prolapsus rectal, mais une aggravation de son incontinence au prix de complications et de séquelles invalidantes, constituant un aléa thérapeutique, les règles de l'art ayant été, selon cet expert, 'parfaitement respectées, aussi bien dans les actes de diagnostic que de soins'. Il était indiqué que ce type de complication survient dans plus de 20 % des cas et n'est en conséquence pas considéré comme anormal. Il a considéré que cette incontinence anale aggravée est une complication grave imputable à 70 % à la pathologie initiale et à 30 % à l'intervention litigieuse. La commission en a conclu qu'aucune faute n'était imputable à M. [J].

6. Le professeur [B] [X], chirurgien digestif, chef de service au centre hospitalier universitaire de [Localité 5], désigné en qualité d'expert par le juge des référés, a notamment conclu dans son rapport que :

- le bilan pré-opératoire, compte du diagnostic de prolapsus du rectum dans un contexte d'incontinence et en présence d'une maladie diverticulaire avec des antécédents de diverticulite aiguë, était insuffisant et devait comporter :

' un scanner abdomino-pelvien pour évaluer l'aspect inflammatoire ou les séquelles de ces diverticulites,

' une manométrie anorectale afin d'évaluer la capacité sphinctérienne,

' une échographie endorectale afin de diagnostiquer une atteinte du sphincter interne fréquemment retrouvée dans un contexte de prolapus du rectum,

- l'objet de ces examens était de donner à la patiente les informations adéquates sur le traitement de prolapsus et les risques encourus par une chirurgie,

- il n'y avait pas d'indication à effectuer une colectomie sigmoïdienne associée à une rectopexie sans matériel prothétique,

- en l'absence de diverticulite aigue, priorité devait être donnée au prolapsus du rectum responsable d'une incontinence anale et qui pouvait être traité par bandelettes sous péritonéales,

- en présence d'une situation clinique complexe, les deux entités pathologiques devaient être traitées séparément,

- la possibilité de récupération de l'incontinence anale était évaluée à 'plus ou moins 50 %' et 'il peut être discuté une perte de chance de plus de 30 % de récupération de cette incontinence' (page 17), pouvant 'être estimée entre 25 et 30 %' (page 20) puis en dernière page du rapport 'Il est maintenu dans ce rapport que la stratégie mise en place comportant une résection colique est à l'origine de l'aggravation du déficit fonctionnel avec une perte de chance de 25 %' (page 26).

7. En lecture de ce rapport, chaque partie oppose un rapport d'expertise unilatérale à l'appui sa propre thèse.

7.1 Celui rédigé par le docteur [U] [V], expert près la cour d'appel de Reims, et réalisé sur pièces à la demande de l'assureur de la patiente, conclut d'une part que l'indication de colectomie sigmoïdienne a été posée sur la notion de trois poussées cliniques, non documentées par un scanner abdomino-pelvien, présenté comme un examen de référence et sans traitement antibiotique préalable, et d'autre part que l'association de cette colectomie au prolapsus est contre-indiquée en présence d'une incontinence anale, soulignant en outre que la technique non conforme tendant à faire précéder la rectopexie par la colectomie, certes réalisée de manière conforme mais ayant été exposée à des difficultés de montée de la pince anastomotique, ont conduit le chirurgien à pratiquer une anastomose transanale trop basse sur le rectum.

7.2 Celui rédigé par le professeur [M] [C], chef de service de chirurgie digestive et endocrinienne de l'hôpital de [Localité 6], à la demande du docteur [J], analyse les rapports d'expertise CRCI et judiciaire et conclut pour sa part au caractère impératif de l'intervention chirurgicale de cure du prolapsus extériorisé au travers du canal, au caractère licite de la résection du sigmoïde, conforme aux recommandations devant une pathologie inflammatoire de celui-ci et dont la pathologie a été confirmée par l'anatomopathologie. Il a relevé qu'il n'y avait pas de consensus quant à l'opportunité de réaliser ces deux traitements au cours de la même intervention, considérant qu'il n'est pas de mauvaise pratique de les réaliser simultanément ajoutant qu'il est classiquement fait de cette manière dans le contexte d'un prolapsus associé à une constipation. Il indique la conformité de son analyse avec les conclusions du docteur [Y].

8. La cour rappelle tout d'abord la nécessité d'établir un lien de causalité entre une faute et le préjudice. En page 17 de son rapport, l'expert judiciaire indique que si l'on tient compte des examens complémentaires pratiqués après l'opération, 'il est clairement mis en évidence une atteinte organique sphinctérienne secondaire au prolapsus du rectum' et que la réalisation de la colectomie gauche 'doit être considérée comme pouvant être un facteur d'aggravation ou d'absence d'amélioration de l'incontinence anale voire de l'installation définitive'. Il dénonce en substance le fait que cette atteinte du sphincter pouvait être responsable d'une certaine incontinence anale et n'avait pas été précisée à la patiente avant l'opération, l'association des gestes chirurgicaux n'étant réservée qu'en cas prolapsus du rectum avec constipation ajoutant que 'la perte du réservoir colique est peut-être responsable d'une aggravation de l'incontinence anale ou de l'absence de récupération de celle-ci après traitement du prolapsus du rectum par rectopexie' (p. 18).

9. Il s'en suit que la relation causale entre le manque de précaution dans les examens et l'aggravation de l'état de la patiente est exprimée dans ce passage du rapport en des termes dubitatifs. Il ressort de l'échographie endo rectale pratiquée le 24 août 2012, soit un an après l'opération que le sphincter interne est rompu dans toute sa partie postérieure et le sphincter externe est intact. Parmi les antécédents concernant cette patiente, figurent notamment un accouchement par voie basse avec épisiotomie dont l'expert judiciaire rappelle le risque d'atteinte sphynctérienne et une hystérectomie totale interannexielle pour fibrome susceptible d'entraîner un affaissement du plancher pelvien. L'examen endo rectal préalable aurait effectivement pu renseigner sur l'état du sphincter et éclairer sur la stratégie à adopter.

Mais l'expert judiciaire évoque une autre cause possible en considérant 'qu'il est probable qu'en raison des difficultés de dissection et technique liées à l'agrafage, la dissection poussée du rectum soit à l'origine d'une dénervation ayant eu pour conséquence l'aggravation d'une incontinence anale' ajoutant que la dissection poussée 'est largement répertoriée dans la litterature actuelle comme pouvant être la cause d'une dénervation et donc responsable d'une aggravation de l'incontinence anale' (p. 15).

10. Le professeur [X] note que 'cette situation clinique était complexe et la stratégie chirurgicale visant à traiter la maladie diverticulaire par résection associée à une rectopexie par sutures entre le cadre d'un excès de procédure chirurgicale ou procédure à risque mais ne constitue pas une faute médicale' sans toutefois affirmer en quoi le manque de précaution lié à l'absence des examens complémentaires permettant d'évaluer la maladie diverticulaire et ses conséquences inflammatoires ainsi que l'atteinte de l'appareil sphynctérien

présentée comme prédictif de la récupération ou non de l'incontinence anale, était en lien de causalité certain avec l'aggravation de cette incontinence. L'avis du docteur [E] mentionne que la colectomie a été conforme de même que la rectopexie pratiquée par fixation du rectum à la zone pré-sacrée en fonction des conditions opératoires difficiles, bien qu'incomplète sur la totalité du prolapsus génito-urinaire sans toutefois indiquer le lien de causalité avec la réalisation du dommage. L'article du Professeur [B] [F], spécialiste de chirurgie colo-rectale, alors chef de service au CHU de [Localité 7], produit au dossier, mentionne dans la partie 'prolapsus du rectum et incontinence anale' que 'la réalisation systématique d'une manométrie ano-rectale et/ou d'une échographie endo-anale n'est pas justifiée avant chirurgie pour un prolapsus du rectum, ces examens ne modifiant pas l'attitude chirurgicale'. L'absence de consensus sur la pertinence du choix effectué comme sur l'étendue des examens complémentaires pré-opératoires (cf. p. 16 du rapport du docteur [Q] saisi par l'assureur de la patiente et qui les recommandent toutefois) ne permet pas, en l'état de l'ensemble de ces constatations, d'écarter l'aléa thérapeutique retenu par le docteur [Y] pour expliquer la complication assombrissant le tableau d'une intervention ayant finalement résolu les deux affections traitées. Il n'est donc pas décrit de maladresse fautive dans l'accomplissement de l'acte chirurgical ni de lien de causalité certain entre l'absence de examens complémentaires et la réalisation du dommage.

11. En définitive, demeure la question de la qualité de l'information délivrée à la patiente avant l'intervention.

11.1 Si, en vertu des articles L. 1142-1, I, alinéa 1, du code de la santé publique et 1353 du code civil, la preuve de la faute d'un professionnel de santé comme celle d'un lien causal avec le dommage invoqué incombe en principe au demandeur, cependant, dans le cas d'une absence ou d'une insuffisance d'informations sur la prise en charge du patient, plaçant celui-ci ou ses ayants droit dans l'impossibilité de s'assurer que les actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés ont été appropriés, il incombe alors au professionnel de santé d'en apporter la preuve (Civ., 1ère, 16 octobre 2024, n° 22-23.433). Celui-ci peut s'en acquitter par tous moyens (Civ., 1ère, 12 juin 2012, n° 11-18.928), la preuve qui peut être limitée à la seule lecture du formulaire de consentement éclairé ni soumise à l'exhaustivité de celui-ci, est soumise au pouvoir souverain d'appréciation du juge du fond en fonction des éléments du dossier. L'obligation, pour le médecin,de donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science comporte le devoir de se renseigner avec précision sur son état de santé, afin d'évaluer les risques encourus et de lui permettre de donner un consentement éclairé (Civ., 5 mars 2015,n° 14-13.292). Le préjudice issu du défaut d'information médicale sur un risque lié à un acte d'investigation, de traitement ou de prévention consiste, dans la mesure où ce risque s'est réalisé, dans une perte de chance d'éviter le dommage en refusant de procéder à l'acte médical, ou dans le défaut de préparation aux conséquences d'un tel risque (Civ., 1ère, 6 avril 2016, n° 15-17.351).

11.2 En l'espèce, Mme [Z] a indiqué à l'expert judiciaire qu'elle était 'partie pour une intervention sous coellioscopie pour finir par une intervention très lourde. Si j'avais été au courant de cette opération, je n'aurais pas accepté immédiatement. C'est le genre d'intervention qui se réfléchit'. Le docteur [J] affirme avoir expliqué à la patiente lors des consultations pré-opératoires en juillet et août 2011 les diagnostics posés, les propositions chirurgicales, les bénéfices attendus et les risques éventuels.

11.3 L'expert a indiqué en page 3 de son rapport 'Consentement éclairé signé par Mme [K] [Z]'. Le contenu des courriers des deux consultations pré-opératoires, déjà cités, a été décrit par l'expert. Le second indique les orientations chirurgicales possibles et l'éventualité d'une association des deux interventions en affirmant avoir présenté sans les décrire les avantages et les inconvénients des trois termes de l'option qui s'offrait à lui, s'adressant au médecin traitant de la patiente en des termes techniques. En réponse à un dire, l'expert considère à la lecture du dossier que si la patiente avait bien été prévenue des risques d'infection, de fistule anastomotiques et de colostomie, elle ne l'était pas du risque d'aggravation de l'incontinence en raison de l'absence d'analyse de l'appareil sphynctérien.

11.4 Mais la cour relève de l'ensemble des constatations qui précèdent que la patiente a fait l'objet de deux consultations pré-opératoires à un mois d'intervalle dont le contenu est tracé par des courriers antérieurs à l'intervention et adressés au médecin traitant en relatant dans le premier l'information donnée sur les chances de récupération de l'incontinence anale évaluée à 50 % et l'hypothèse d'une association d'une colectomie gauche au geste pelvi-périnéal avec sollicitation préalable de l'avis d'un urologue qui a été pris après que ce dernier ait reçu en consultation la patiente. Le second indique que les différentes possibilités opératoires ont été présentées à la patiente et qu'elle a été prévenue des risques de l'association des chirurgies ainsi qu' 'en présence de son époux', de la problématique de la 'colostomie'. Cette dernière évocation qui signifie la possibilité de pratiquer la déviation, temporaire ou définitive, d'une partie de l'intestin vers l'extérieur du corps, en plaçant une poche pour recueillir les selles, fait apparaître que les possibles conséquences péjoratives de l'intervention ont été présentées à la patiente (cf. la stomie d'irrigation qui sera finalement pratiquée en 2013 cf. § 4 ). Celle-ci, à laquelle elle ne pouvait guère se soustraire, comme noté par l'expert [Y] dans son rapport en raison de l'évolution préjudiciable des pathologies invalidantes présentées et notamment de l'extériorisation du rectum, a été réalisée dix jours après le second entretien.

11.5 Il résulte ainsi de la relation des consultations qui avaient précédé l'intervention critiquée qu'il est démontré le soin que le docteur [J] a pris pour analyser avec Mme [Z], en lien avec le médecin traitant, l'ensemble des éléments de nature à fonder un choix éclairé, établissant qu'elle avait reçu toute l'information nécessaire sur l'objectif, les conséquences et les risques prévisibles de l'intervention. Les conditions de la responsabilité de M. [J] ne sont donc pas réunies et la cour infirmera en conséquence le jugement entrepris. L'ensemble des demandes respectivement formées par Mme et M. [Z] et par la Cpam seront rejetées.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

12. Les dépens de première instance et d'appel seront laissés à la charge de M. et Mme [Z].

13. Au regard de la situation économique de la partie tenue aux dépens, il convient ainsi que le prévoit l'article 700 du code de procédure civile, de ne pas faire droit à la demande présentée au titre des frais non compris dans les dépens. Pour la même raison et celle tenant à l'équité entrant également dans la prévisions de l'article précité, il convient de rejeter la demande présentée au même titre par la Cpam.

PAR CES MOTIFS