TJ 86194, 3 juill. 2026, RG 26/00023

MINUTE N° 26/00207
JUGEMENT DU 03 Juillet 2026
N° RG 26/00023 - N° Portalis DB3J-W-B7K-G55G
AFFAIRE : [O] [T] C/ CPAM de la [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS
PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 03 Juillet 2026

DEMANDEUR

Madame [O] [T],
demeurant [Adresse 1]

Comparante en personne

DÉFENDEUR

CPAM de la [Localité 1],
dont le siège social est sis [Adresse 2]

Représentée par Monsieur [W] [K], muni d'un pouvoir

DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 05 Mai 2026, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 03 Juillet 2026.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Nicole BRIAL,
ASSESSEUR : Laurent REVEILLON, représentant les employeurs,
ASSESSEUR : Catherine LEFEVRE, représentant les salariés,
GREFFIER, lors des débats et de la mise à disposition au greffe : Annaelle HERSAND.

LE : 03/07/2026

Notification à :
- [O] [T]
- CPAM de la [Localité 1]

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [O] [T] est assurée sociale affiliée à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la [Localité 1].

Par courrier en date du 14 juillet 2025, la CPAM de la [Localité 1] a notifié à Madame [T] une décision de refus de prise en charge de sa fibromyalgie en affection longue durée au motif que les critères médicaux n'étaient pas réunis.

Par courrier en date du 25 juillet 2025, Madame [T] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) de la CPAM de la [Localité 1] en contestation de cette décision de refus de prise en charge.

Lors de sa séance du 18 novembre 2025, la [1] a rejeté cette contestation.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 23 janvier 2026, Madame [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision de rejet de la [1].

L'affaire a été appelée et retenue à l'audience du 5 mai 2026.

A cette audience, Madame [O] [T], comparante en personne, a indiqué au tribunal que depuis le rejet de son recours amiable, sa situation clinique avait évolué de manière défavorable, et qu'elle souffrait désormais également d'une algie vasculaire de la face, diagnostiquée en décembre 2025. Elle a au demeurant précisé que sa fibromyalgie était invalidante au quotidien, qu'elle était épuisée et qu'elle avait constamment des douleurs. Elle a ajouté solliciter une expertise si c'était dans son intérêt.

En défense, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la [Localité 1], valablement représentée, a conclu au débouté. Elle a par ailleurs indiqué qu'une nouvelle demande de Madame [T] faisant état de toutes ses pathologies pourrait être étudiée, et a précisé ne pas s'opposer à une expertise portant uniquement sur la fibromyalgie.

Il sera renvoyé à ses observations reçues au greffe le 30 avril 2026 pour un plus ample exposé de ses moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue de l'audience, la décision a été mise en délibéré au 3 juillet 2026, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Il résulte de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale que " La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ".

L'article D. 160-4 du même code prévoit à ce titre que " La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit :
-accident vasculaire cérébral invalidant ;
-insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
-artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
-bilharziose compliquée ;
-insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
-maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
-déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;
-diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
-formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
-hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
-maladie coronaire ;
-insuffisance respiratoire chronique grave ;
-maladie d'Alzheimer et autres démences ;
-maladie de Parkinson ;
-maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
-mucoviscidose ;
-néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
-paraplégie ;
-vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;
-polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
-affections psychiatriques de longue durée ;
-rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
-sclérose en plaques ;
-scoliose idiopathique structurale évolutive ;
-spondylarthrite grave ;
-suites de transplantation d'organe ;
-tuberculose active, lèpre ;
-tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ".

La circulaire DSS/D1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 propose des critères décisionnels à la prise en charge d'une affection de longue durée hors liste, et notamment trois conditions nécessaires et cumulatives :
- Forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave (risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée)
- Traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois
- Traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquent des actes, prestations et traitements ; le panier de soins étant considéré comme coûteux dès lors qu'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants :
- Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier
- Hospitalisation
- Actes techniques médicaux répétés
- Actes biologiques répétés
- Soins paramédicaux répétés

En l'espèce, il n'est pas contesté que la fibromyalgie ne figure pas parmi les affections de longue durée listées à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, il ressort des pièces versées aux débats que le praticien conseil de la CPAM a estimé que Madame [T] ne remplissait pas les conditions fixées à l'article L. 160-14 susvisé précisées par la circulaire du 8 octobre 2009 pour que sa pathologie soit prise en charge au titre des affections de longue durée hors liste.

En outre, Madame [T] ne produit aucun élément de nature à démontrer que sa pathologie remplit lesdites conditions, si ce n'est indiquer que son état de santé s'est dégradé depuis sa demande et qu'une algie vasculaire de la face lui a été diagnostiquée.

Il conviendra par conséquent de la débouter de l'ensemble de ses demandes, sans qu'il y ait d'intérêt d'ordonner une expertise, laquelle ne pourrait porter que sur la fibromyalgie.

Il appartient, le cas échéant, à Madame [T] de formuler une nouvelle demande de prise en charge auprès de la CPAM en faisant mention de l'ensemble de ses pathologies.

PAR CES MOTIFS