CA Toulouse, 9 juill. 2026, RG 25/00677

09/07/2026

ARRÊT N° 2026/201

N° RG 25/00677 - N° Portalis DBVI-V-B7J-Q3TY

MS/EB

Décision déférée du 13 Janvier 2025 - Pole social du TJ d'[Localité 1] (24/00208)

D.DROUY-AYRAL

CPAM DU TARN SERVICE JURIDIQUE

C/

[O] [R]

CONFIRMATION PARTIELLE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale

***

ARRÊT DU NEUF JUILLET DEUX MILLE VINGT SIX

***

APPELANTE

CPAM DU TARN SERVICE JURIDIQUE

SERVICE JURIDIQUE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représenté par Mme [V] [F], membre de l'organisme, en vertu d'un pouvoir spécial

INTIMEE

Madame [O] [R]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

Régulièrement convoquée, non comparante ni représentée

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 mai 2026, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

C. GILLOIS-GHERA, présidente de chambre

M. SEVILLA, conseillère

I. DE COMBETTES DE CAUMON, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

- RÉPUTÉ CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile

- signé par C. GILLOIS-GHERA, présidente de chambre et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Mme [O] [R] a demandé, le 28 août 2023, le bénéfice d'une pension d'invalidité.

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Tarn lui a notifié, le 19 décembre 2023,le rejet de sa demande en ce qu'elle ne présentait pas de réduction des 2/3 de sa capacité de travail.

Le 8 janvier 2024, Mme [O] [R] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui a, par décision du 26 mars 2024, confirmé la décision de la caisse.

Par requête du 13 mai 2024, Mme [R] a porté sa contestation devant le tribunal judiciaire d'Albi

Par ordonnance du 28 juin 2024, le juge de la mise en état a ordonné, avant dire droit une consultation clinique, et désigné pour y procéder le docteur [B] [Q].

Aux termes de son rapport du 12 novembre 2024, l'expert conclut : 'en raison des difficultés pour les déplacements, la marche, la station assise ou debout prolongée, l'âge et les possibilités de réorientation de Mme [R], qui était auxiliaire de vie, son état de santé entraîne une réduction de capacité de gain ou de travail au-delà des 2/3.'

Par jugement du 13 janvier 2025, le pôle social du tribunal judiciaire d'Albi a :

- attribué à Mme [O] [R] une pension d'invalidité de catégorie 1 à compter de la date du présent jugement, soit le 13 janvier 2025,

- ordonné l'exécution provisoire du présent jugement,

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn aux dépens, à l'exception des frais de consultation médicale demeurant à la charge de la caisse nationale de l'assurance maladie.

La CPAM du Tarn a relevé appel de ce jugement par déclaration en date du 21 février 2025.

La CPAM du Tarn demande à la cour de :

A titre principal,

- d'ordonner une nouvelle expertise médicale afin d'évaluer l'état d'invalidité de Mme [O] [R] à la date du 1er septembre 2023,

A titre subsidiaire, si par extraordinaire, l'expertise venait à être rejetée :

- d'infirmer la décision rendue par le tribunal judiciaire d'Albi le 13 janvier 2025 attribuant une pension d'invalidité catégorie 1 à Mme [O] [R],

- de confirmer la décision rendue par la commission médicale de recours amiable le 26 mars 2024 refusant à Mme [O] [R] l'attribution d'une pension d'invalidité.

A l'audience, la caisse indique que si le jugement devait être confirmer il conviendra de modifier la date d'attribution et de la fixer au jour de la demande.

La caisse soutient que l'assurée ne présentait pas d'invalidité réduisant de 2/3 au moins, sa capacité de travail ou de gain à la date du 1er septembre 2023.

Elle met en avant, à cet égard, les avis concordants du médecin-conseil de la caisse ainsi que des médecins de la CRA, qui ont estimé que l'état de santé de Mme [R] ne justifiait pas l'attribution d'une pension d'invalidité.

Elle critique par ailleurs l'avis du médecin expert, qui n'objectiverait pas la réduction des capacités de gain de plus de 2/3 et l'impossibilité de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale.

Mme [O] [R] n'a pas comparu le jour de l'audience.

MOTIFS

La cour rappelle que l'invalidité susceptible d'ouvrir droit à pension doit résulter d'une maladie ou d'un accident non professionnel et que la pension d'invalidité est destinée à compenser la perte de salaire résultant de la réduction de la capacité de travail.

Les conditions d'attribution de la pension sont en premier lieu d'ordre médical et tendent à établir la constatation médicale d'une invalidité ( L. 341-1 du code de la sécurité sociale ) réduisant au moins des deux tiers la capacité de travail ou le gain de l'assuré.

Elles sont également administratives, relatives à l'immatriculation au régime de sécurité sociale et à l'activité salariée.

En l'espèce, il n'est pas contesté que Mme [R] remplissait bien les conditions administratives au jour de sa demande. Seules les conditions médicales font l'objet d'un débat.

En vertu des articles L. 341-1 et suivants du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur, l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme.

L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle:

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 ;

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ;

4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme.

En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d'exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Pour l'appréciation de l'état d'invalidité, la circulaire ministérielle n°142 SS du 29 juillet 1946 rappelle que «'l'invalidité susceptible d'ouvrir droit à pension est non l'incapacité physique, ni l'incapacité par rapport à une profession donnée, mais l'incapacité générale de gain qui est déterminée par les différents facteurs susceptibles de conditionner le reclassement de l'individu dans le monde du travail, c'est-à-dire par la nature et la gravité des affections ou infirmités constatées, par l'âge du sujet, ses aptitudes physiques et mentales, sa formation professionnelle et les activités antérieurement exercées'».

L'invalide doit être classé dans la première catégorie lorsqu'il résulte des facteurs d'évaluation de l'incapacité, que l'intéressé apparaît capable d'exercer une activité rémunérée sans que son salaire puisse être supérieur au tiers de la rémunération normale définie par l'article R. 341-2 du code de la sécurité sociale.

Par application combinée des articles L. 341-1 et L. 341-4 du code de la sécurité sociale entrent dans cette première catégorie tous ceux qui, tout en présentant une réduction des 2/3 de leur capacité de gain, sont capables d'exercer une activité rémunérée.

En l'espèce, la Caisse ne remet pas en cause la réunion des conditions d'ordre administratif et les parties s'accordent pour fixer la demande de Mme [R] au 28 août 2023 de sorte que c'est à cette date que son état d'invalidité doit être apprécié.

Les parties s'opposent sur le point de savoir si, au 28 août 2023, l'assurée présentait une réduction des 2/3 de ses capacités de travail ou de gain.

Or la cour relève que ni le médecin conseil, ni l'avis de la commission médicale de recours amiable ne mentionnent les raisons médicales permettant d'affirmer que Mme [R] ne souffre pas d'une réduction des capacités de gain des 2/3.

L'argumentaire médical du 14 janvier 2026 du Docteur [D] procède par affirmations sans élément précis permettant de comprendre l'absence de réduction des capacités. Cet avis rédigé dans les termes suivants: 'au vu des éléments du dossier, des affections rapportées par la patiente évoluant depuis 3 ans, de l'inexistence de projet thérapeutique et d'avis spécialisés, il n'existe pas d'élément objectif permettant de mettre en évidence une réduction des capacités de gain réduction de gain de plus des deux tiers de façon durable chez cette patiente', n'est pas suffisamment étayé pour permettre à la cour d'évaluer la réduction de capacité de travail.

L'expert judiciaire qui a examiné Mme [R] le 12 novembre 2023 relate pour sa part que :

-Mme [R] est âgée de 58 ans, qu'elle était auxiliaire de vie jusqu'en 2020

-qu'elle a cessé cette activité suite à des douleurs au genou droit, qu'elle perçoit l'AAH

-qu'une arthroscopie du genou droit effectuée en juillet 2020 a retrouvé une anse de seau méniscale qui a été reséquée et des légions dégénératives évoluées qui ont bénéficié de viscosupplémentation en 2021

-qu'elle présente une arthrose multiétagée cervico-dorso-lombaire (radiographies du 6 février 2023) avec sciatique tronquée droite sur hernie discale L5 S1, un antécédent de by pass en 2020 et une gonarthrose gauche (radiographies 15 décembre 2022)

-qu'elle se plaint de douleurs du genou et du dos avec difficultés pour marcher, devant utiliser deux cannes

-qu'elle prend un traitement anti-inflammatoire et antalgique de palier 2

Il poursuit en indiquant qu'à l'examen 'on note des troubles de la marche, des douleurs, et une raideur des genoux plus marquée à droite, la flexion étant limitée à 60° à droite et 100° à gauche(normale 130°), des douleurs et une raideur rachidienne surtout en dorsolombaire avec radiculalgie droite.

Il conclut qu'en raison des difficultés de déplacement, du maintien de la station assise ou debout prolongée, de l'âge et des possibilité de réorientation professionnelle de Mme [R] qui était auxiliaire de vie, l'état de santé de cette dernière entraîne une réduction de capacité de gain ou de travail au dela des 2/3.

Le tribunal a relevé à juste titre qu'aucune pièce ne vient contredire l'évaluation étayée et circonstanciée de l'expert et a retenu que Mme [R] remplissait bien les conditions médicales de réduction de gain ou de travail des 2/3.

Le jugement sera donc confirmé de ce chef.

Toutefois, le pôle social a également indiqué dans sa décision que faute d'élément permettant d'établir la date de cessation des indemnités journalières la date d'attribution de la pension sera fixée au jour du jugement qui correspond à la date de constatation de l'invalidité.

En cause d'appel, la caisse indique que toutes les conditions administratives d'attribution de la pension d'invalidité étaient remplies à la date de la demande du 28 août 2023. Par conséquent le jugement sera infirmé en ce qu'il a attribué une pension de catégorie 1 à compter du 13 janvier 2025. La pension sera allouée au jour de la demande qui correspond au jour d'évaluation de l'état d'invalidité soit au 28 août 2023.

La CPAM sera condamnée aux dépens d'appel.

PAR CES MOTIFS