CA Paris, 10 juill. 2026, RG 22/05970

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12

ARRÊT DU 10 Juillet 2026

(n° , 14 pages)

Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 22/05970 - N° Portalis 35L7-V-B7G-CF4SA

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 13 Mai 2022 par le Pole social du TJ d'[Localité 1] RG n° 20/00110

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'YONNE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substitué par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

Madame [V] [Y]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Me Audrey UZEL, avocat au barreau de PARIS substituée par Me Marina HARTZ-LAGARES, avocat au barreau de PARIS, toque : A0175

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 21 Mai 2026, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Julie MOUTY-TARDIEU, Présidente de chambre

Madame Sandrine BOURDIN, Conseillère

Madame Laetitia CHEVALLIER, Conseillère

qui en ont délibéré

Greffier : Madame Agnès ALLARDI, lors des débats

ARRÊT :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Madame Julie MOUTY-TARDIEU, Présidente de chambre et Madame Agnès Allardi, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

Au titre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Yonne (la caisse) a procédé à une analyse administrative d'un échantillon des facturations de Mme [V] [Y], infirmière libérale à [Localité 1] (89), sur la période du 1er janvier 2016 au 30 juin 2016. Considérant que les pratiques de Mme [Y] étaient similaires en 2015, la caisse a étendu son contrôle administratif sur les facturations présentées au remboursement sur la période du 1er juillet 2015 au 7 août 2016.

Par un courrier du 12 mai 2017, la caisse a informé Mme [Y] des résultats de ce contrôle, soit un constat d'anomalies d'un montant de 46 197,74 euros dont

27 444,58 euros au titre du 1er semestre 2016 outre les 6 et 7 août 2016 et

18 7 53, 16 euros au titre du second semestre 2015 ; le courrier est revenu non réclamé le 1er juin 2017. Il a été remis en mains propres à Mme [Y] le 3 juillet 2017.

Par un courrier du 26 juin 2017, remis en mains propres le 3 juillet et accusé réception le 4 juillet, la caisse a notifié à Mme [Y] un indu de 46 197, 74 euros, en application des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, pour les motifs suivants:

- non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP),

- cumuls d'actes non autorisés au cours d'une même journée ou d'une même séance,

- facturation d'actes hors nomenclature,

- facturation d'actes non prescrits,

- facturations d'actes de séances de soins infirmiers sans démarche de soins infirmiers (DSI),

- facturations de soins infirmiers pour la distribution de médicaments aux patients avec absence d'élaboration d'accord préalable,

- non-respect du code de la santé publique : soins facturés par une infirmière remplaçante non autorisée,

- actes fictifs : actes facturés et non réalisés.

Les 19 et 20 juillet 2017, Mme [Y] a présenté des observations écrites et orales.

Par un courrier du 1er août 2017, Mme [Y], par l'intermédiaire de son conseil, a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la caisse aux fins de contester cette notification d'indu.

Le 14 août 2018, la CRA a confirmé le bien-fondé de l'indu. Cette décision a été envoyée à Mme [Y] par courrier du 16 août 2018 revenu avec la mention « pli avisé non réclamé».

Par un courrier du 7 septembre 2017, accusé réception le 11 septembre, la caisse a répondu aux observations de Mme [Y] et l'a informée que l'indu était majoré de 471,12 euros.

Par une mise en demeure du 13 août 2019, la caisse a demandé à Mme [Y] le règlement de l'indu pour un montant de 46 197,74 euros.

Le 28 octobre 2019, Mme [Y] a saisi la [1] pour contester la régularité de la mise en demeure.

Le 14 janvier 2020, la commission a confirmé la régularité de la mise en demeure critiquée.

Cette décision, ainsi que celle du 14 août 2018, ont été envoyées par mail du

20 janvier 2020 au conseil de Mme [Y].

Mme [Y] a contesté ces décisions devant le tribunal judiciaire d'Auxerre qui, par un jugement du 13 mai 2022 a, pour l'essentiel :

Déclaré irrecevable la demande de Mme [Y] tendant à voir déclarer irrégulière en la forme la mise en demeure du 13 août 2019 et, partant, la contrainte du

31 août 2020 ;

Déclaré recevable en la forme le recours en contestation du bien-fondé de l'indu formé par Mme [Y] ;

Au fond, déclaré partiellement fondé l'indu réclamé à Mme [Y],

Confirmé à hauteur de 22 380,31 euros et Confirmé partiellement la décision de la CRA du 14 août 2018;

Validé la contrainte du 31 août 2020 pour un montant de 24 618,35 € dont

22 380,31€ dus au titre du contrôle de facturations du 1er janvier au 7 août 2016 et 2238,04 € de majorations de retard ;

En conséquence, condamné Mme [Y] à rembourser à la CPAM de l'Yonne la somme de 24 618,35 euros ;

Débouté Mme [Y] de sa prétention au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

Condamné Mme [Y] aux éventuels dépens de l'instance.

Ce jugement a été notifié à la caisse le 16 mai 2022, elle en a fait appel par une déclaration électronique du 2 juin suivant. Cette déclaration vise toutes les mentions du dispositif du jugement.

Après la mise en état de l'affaire, les parties ont été convoquées à l'audience collégiale du 21 mai 2026.

La caisse, qui se réfère aux conclusions produites à l'audience, demande à la cour de :

Infirmer le jugement en ce qu'il a partiellement annulé l'indu et limité la validation de la contrainte à 24 618,35 euros,

Confirmer le jugement pour le surplus,

A titre principal, valider la contrainte du 31 août 2020 pour son entier montant,

A titre subsidiaire, condamner Mme [Y] à verser à la CPAM de l'Yonne la somme de 50 817,51 euros avec intérêts au taux légal depuis le 3 juillet 2017, en deniers ou quittances,

En tout état de cause,

Déclarer irrecevable la contestation de Mme [Y] visant la mise en demeure,

Rejeter les demandes de Mme [Y],

Condamner Mme [Y] à payer à la caisse la somme de 5 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

Condamner Mme [Y] à payer les dépens.

Mme [Y] se réfère à ses conclusions remises à l'audience et demande à la cour de :

INFIRMER partiellement le jugement du Tribunal judiciaire d'Auxerre du

13 mai 2022 (20/00110), en ce qu'il déclare irrecevable le recours en contestation de la mise en demeure, et partant de la contrainte et en ce qu'il condamne Madame [Y] à payer un indu de 24 618, 35 euros au titre du contrôle de facturation et des majorations de retard ;

CONFIRMER partiellement le jugement du Tribunal judiciaire d'Auxerre en ce qu'il déclare recevable en la forme le recours en contestation de l'indu formé par Madame [Y] et en ce qu'il annule l'indu à hauteur de 23 817, 43 euros ;

Statuant à nouveau :

DECLARER recevable l'ensemble des recours formés par Madame [Y] ;

SUR LA FORME, DECLARER irrégulière la mise en demeure du 13 août 2019 et sa contrainte du 31 août 2020 et annuler la décision de la CRA du 14 janvier 2020 confirmant la régularité de la mise en demeure critiquée ;

SUR LE FOND, DECLARER infondé l'indu réclamé à Madame [Y], l'annuler à hauteur de 22 380, 31 euros et annuler la décision de la CRA du

14 août 2018 ;

ANNULER la contrainte du 31 août 2020 pour un montant de 24 618, 35 euros dont 22 380, 31 euros dus au titre du contrôle de facturations du 1er janvier au

7 août 2016 et 2228, 04 euros de majorations de retard ;

EN CONSEQUENCE, PRONONCER la suspension des poursuites à l'encontre de Madame [Y] ;

CONDAMNER la CPAM de l'Yonne à verser à Madame [Y] la somme de 2500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

La cour a mis sa décision en délibéré au 10 juillet 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours en contestation de la mise en demeure et de la contrainte

Le tribunal a retenu que Mme [Y] n'avait pas contesté dans les délais, devant lui, la décision de la CRA du 14 janvier 2020 déclarant régulière en la forme la mise en demeure du 13 août 2019. Il a déclaré irrecevable la demande de Mme [Y] tendant à déclarer irrégulière en la forme la mise en demeure du 13 août 2019 et la contrainte du 31 août 2020.

Moyens des parties

Mme [Y] soutient qu'elle n'a pas reçu la notification de la décision de la CRA, qu'elle n'en a eu connaissance que le 20 janvier 2020. Elle en déduit que le recours envoyé le 16 mars 2020 au greffe du tribunal judiciaire était recevable. Elle invoque une jurisprudence de la Cour de cassation.

La caisse répond qu'il convient de confirmer le jugement. Elle ajoute que la jurisprudence de la Cour de cassation doit s'appliquer et qu'elle a bien contesté la mise en demeure de payer devant la [1]. La caisse souligne que Mme [Y] n'a pas saisi le tribunal pour contester les décisions de la CRA et que la jurisprudence invoquée par l'appelante n'est pas applicable en l'espèce.

Réponse de la cour

L'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale applicable au litige dispose (rédaction applicable du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019) :

« Les réclamations relevant de l'article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de

non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai. »

La rédaction de ce texte a été modifiée entre le 1er janvier et le 31 mars 2019, puis après le 31 mars 2019. La disposition relative au délai de deux mois n'a pas été modifiée par ces réformes.

L'article R. 142-10-1 du code de la sécurité sociale prévoit :

« Le tribunal est saisi par requête remise ou adressée au greffe par lettre recommandée avec avis de réception. La forclusion tirée de l'expiration du délai de recours ne peut être opposée au demandeur ayant contesté une décision implicite de rejet au seul motif de l'absence de saisine du tribunal contestant la décision explicite de rejet intervenue en cours d'instance ».

La Cour de cassation juge que « la date de réception d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception étant celle qui est apposée par l'administration des Postes lors de la remise de la lettre à son destinataire, ne peut être retenue comme date de réception celle de la présentation qui figure sur l'avis de réception » (2e Civ.,

10 mars 2005, pourvoi n° 03-11.033, Bull. 2005, II, n° 64 ; 3e Civ., 13 juillet 2011, pourvoi n° 10-20.478, Bull. 2011, III, n° 129).

En l'espèce, Mme [Y] a contesté devant la CRA l'indu notifié le 26 juin 2017. La commission a rejeté sa contestation par une décision du 14 août 2018. Il résulte des mentions figurant sur l'enveloppe adressée par la caisse à Mme [Y] qu'elle n'a pas retiré cette lettre recommandée. Ainsi, en application de la jurisprudence précitée, le délai de recours contre cette décision n'a pas commencé son cours.

De plus, Mme [Y] a contesté devant la CRA la mise en demeure du 13 août 2019. La commission a rejeté sa contestation par une décision du 14 janvier 2020. La caisse ne produit aucun élément relatif à la notification de cette décision à Mme [Y].

La caisse n'est pas fondée à soutenir que la jurisprudence précitée n'est pas applicable à la notification des décisions de la CRA. Il s'agit d'une notification par lettre recommandée avec avis de réception de sorte qu'elle est soumise aux règles applicables à ce type de notification.

La cour retient qu'aucun délai n'a couru à l'encontre de Mme [Y] puisqu'elle n'a pas signé l'avis de réception de ces courriers recommandés. Ainsi, Mme [Y] était recevable à contester devant le tribunal la mise en demeure du 13 août 2019. Le jugement est infirmé sur ce point.

La contrainte a été signifiée à Mme [Y] le 8 septembre 2020, elle a fait opposition devant le tribunal le 10 septembre 2020, dans le délai de quinze jours, de sorte que sa contestation sur ce point était également recevable, contrairement à ce qu'a retenu le tribunal. Le jugement est également infirmé sur ce point.

Sur la régularité de la mise en demeure du 13 août 2019 et de la contrainte

Le tribunal n'a pas statué sur cette question.

Moyens des parties

Mme [Y] soutient que la mise en demeure est irrégulière en ce qu'elle ne mentionne pas le nom du signataire de sorte qu'il est impossible de vérifier son pouvoir. Elle ajoute qu'elle ne pouvait pas être adressée avant toute notification d'un indu. Mme [Y] souligne que cet acte est irrégulier puisqu'il ne respecte pas les dispositions impératives du code de la sécurité sociale : les mentions d'identification de l'agent en charge du dossier, le détail des sommes réclamées n'est pas précisé, ni la cause, ni la période concernée. La contrainte ne précise pas non plus la nature, la cause et l'étendue de l'obligation, la nature et le montant des cotisations, la période auxquelles elles se rapportent. Elle n'a pas été signée par le directeur de la caisse. Mme [Y] demande l'annulation de la contrainte.

La caisse répond que la mise en demeure est régulière, que la notification d'indu a été remise en main propre à Mme [Y] le 3 juillet 2017 et par courrier le 4 juillet. Elle ajoute que la notification de l'indu complémentaire est intervenue le 11 septembre 2017 avant la mise en demeure. Le signataire de celle-ci est identifié, la mise en demeure est parfaitement motivée par sa référence au contrôle de facturation. La caisse ajoute que la contrainte est également régulière et conclut au rejet des demandes de Mme [Y].

Réponse de la cour

Suivant les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d'assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l'inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.

Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n° 2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l'indu prévu par les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l'objet d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

En l'espèce, par une lettre recommandée avec avis de réception reçue le 4 juillet 2017 par Mme [M], la caisse lui a notifié un indu en précisant le montant total réclamé, la période concernée, les griefs retenus. Cette lettre est signée par le directeur de la caisse.

Le 3 juillet 2017 Mme [Y] a reconnu avoir reçu en main propre le courrier du

5 mai 2016 concernant le constat d'anomalies de facturation, les annexes 1 à 4, la lettre d'indu datée du 26 juin 2017, les annexes 1 à 6.

Le 11 septembre 2017 Mme [Y] a reçu la notification d'un indu relatif aux actes facturés pendant des périodes où elle ne travaillait pas. Ce document précise le montant indu, son motif, les périodes concernées.

Le 20 septembre 2019 Mme [Y] a reçu une mise en demeure de payer la somme totale de 46 197,74 euros faisant référence à la notification précitée du 26 juin 2017, reçue le 4 juillet (voir ci-dessus).

Le 8 septembre 2020 Mme [Y] a reçu une contrainte signée du directeur de la caisse relative à la somme de 46 197,74 euros, outre 4 619,77 euros de majorations. Elle fait référence à la mise en demeure du 13 août 2019 (reçue le 20 septembre 2019, précitée). Elle est motivée par « l'analyse administrative de votre activité portant sur vos facturations du 01/07/2015 au 07/08/2016 a mis en évidence le non-respect de la NGAP, le non-respect du code de la santé publique ainsi que des anomalies de facturations et d'actes fictifs (fraude) ».

Ainsi, contrairement à ce que soutient Mme [Y], la caisse a respecté la procédure prévue par le code de la sécurité sociale. La mise en demeure de payer et les notifications de sommes indues ont bien informé Mme [Y] quant à la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date des versements indus.

Ces documents sont régulièrement signés par le directeur de la caisse qui a tout pouvoir de représentation et de poursuite.

La contrainte, qui fait référence à la mise en demeure de payer et au contrôle de facturation est également régulière. Ainsi, toutes les critiques de Mme [Y] sont rejetées.

Sur le bien-fondé de la demande de la caisse

Le tribunal a estimé que la caisse ne démontrait pas la méconnaissance par Mme [Y] des règles de facturation pour la période du 1er juillet au 31 décembre 2015 et a donc rejeté la demande la caisse pour cette période. Il a en revanche validé les indus pour les actes facturés alors que Mme [Y] n'était pas en activité, sauf au titre d'actes facturés les 6 et 7 août 2016 s'agissant de soins urgents. Le tribunal a également rejeté l'indu fondé sur la méconnaissance des dispositions du code de la santé publique en soulignant que le texte visé était différent entre la mise en demeure et la notification de l'indu. Le tribunal a retenu que des actes médicaux avaient été réalisés sur plusieurs séances et non une seule de sorte qu'il n'y avait pas lieu d'appliquer les règles de non cumul. Il a jugé que les actes hors nomenclature étaient bien justifiés, que Mme [Y] justifiait de la prescription des actes réalisés, qu'elle avait bien rempli les DSI et que l'indu était justifié quant à la distribution de médicaments aux patients, sans accord préalable. Le tribunal a donc validé l'indu en partie, à hauteur de 22 380,31 euros.

Moyens des parties

La caisse soutient que le tribunal a inversé la charge de la preuve dans la mesure où elle justifie du non-respect des règles de facturation par Mme [Y] et que cette dernière doit donc démontrer le respect de celles-ci. Elle souligne que la production d'un tableau répertoriant les indus est suffisante pour établir l'indu selon une jurisprudence constante de la Cour de cassation. La caisse ajoute que s'agissant des actes de l'année 2015 le tribunal a appliqué les textes relatifs à l'URSSAF, qui ne la concernent pas. Elle soutient que les indus de cette période sont bien justifiés. Elle ajoute que Mme [Y] ne pouvait pas facturer des actes pendant ses périodes de congés et d'arrêts de maladie. La caisse souligne que Mme [Y] ne pouvait pas avoir recours à un remplacement irrégulier par une infirmière sans autorisation de l'agence régionale de santé. Elle ajoute que Mme [Y] n'a pas respecté les règles de facturation de la NGAP (cumuls d'actes non autorisés, facturation hors nomenclature, facturation d'actes non prescrits, facturation de soins infirmiers sans DSI, distribution de médicaments sans autorisation).

Mme [Y] répond que les tableaux produits par la caisse contiennent des erreurs qu'elle a reconnues et en déduit que l'indu doit être annulé pour ce seul motif. Elle estime que l'indu réclamé au titre de l'année 2015 n'est pas justifié, que la caisse ne pouvait pas utiliser une évaluation statistique. Mme [Y] conteste avoir réalisé des actes fictifs, elle déclare avoir bien réalisé ces actes pendant ses congés et un arrêt de travail. Elle estime que le recours à une infirmière remplaçante ne peut pas conduire à un indu que ne sanctionne que le non-respect des règles de facturation et non les règles de remplacement. Elle estime avoir respecté toutes les dispositions de la NGAP et sollicite le rejet des demandes de la caisse.

Réponse de la cour

La charge de la preuve

En application des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (civ.2e., 16 décembre 2010, pourvoi n° 09-17.188; civ.2e., 10 mai 2012, pourvoi n° 11-13.969 ; civ.2e 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif ( civ.2e., 28 novembre 2013,

n° 12-26.506, civ.2e., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (civ.2e., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506 ; civ.2e., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432). Cette preuve à la charge du professionnel de santé est libre (2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi

n° 21-24.899, publié).

En l'espèce, la caisse produit à l'appui de sa demande :

Un tableau d'indus relatif aux actes facturés par Mme [Y] pendant ses périodes de congés qui répertorie l'identité du patient, la date de prescription de l'acte, le numéro du prescripteur, son nom, la date des soins, la cotation de l'acte, son montant, le code de l'anomalie et le montant de l'indu pour chacun des actes critiqués par la caisse,

Un tableau d'indus pour chaque patient suivi par Mme [Y] avec les mêmes informations que dans le tableau précité.

Par ces documents, la caisse apporte la preuve qui lui incombe. M. [Y] soutient que la caisse a reconnu des erreurs dans la production des tableaux, sans justifier cette affirmation qui n'est pas retenue par la cour.

Mme [Y] soutient que la caisse ne pouvait pas utiliser une méthode statistique pour reporter sur le second semestre 2015 les anomalies de facturation constatées en 2016.

Toutefois, cette méthode d'évaluation du préjudice de la caisse est admise par la Cour de cassation (Crim., 10 décembre 2013, pourvoi n° 13-80.954, Bull. crim. 2013, n° 250 ; Crim., 24 mars 2015, pourvoi n° 14-81.224). La critique de Mme [Y], qui repose sur une jurisprudence non applicable à la caisse de sécurité sociale, est donc écartée.

Il appartient désormais à Mme [Y] de démontrer qu'elle a bien respecté les règles de facturation.

S'agissant des actes du second semestre de l'année 2015, Mme [Y] n'apporte aucune preuve de sorte que l'indu est validé pour cette période et le jugement est infirmé sur ce point.

Sur les actes facturés pendant les congés et arrêt de maladie de Mme [Y]

Par le tableau d'indus précités la caisse justifie que Mme [Y] a facturé des actes alors qu'elle était en congés ou en arrêt de maladie.

Dans ses dernières conclusions devant la cour Mme [Y] soutient qu'elle a remboursé les sommes réclamées au titre des actes facturés alors qu'elle était en congés, ce qui signifie qu'elle ne conteste pas les devoir. Elle demande la diminution de la somme réclamée par la caisse au regard des remboursements déjà effectués. Toutefois, elle ne produit aucune pièce financière justifiant de ce paiement. Sa critique est donc rejetée et l'indu est accepté par la cour pour son montant total.

S'agissant des actes facturés au cours d'un arrêt de travail de Mme [Y], il n'appartient pas à la caisse d'établir l'exactitude de cet arrêt comme l'a retenu le tribunal. La juridiction de première instance a inversé la charge de la preuve. La décision est infirmée sur ce point. Mme [Y] ne justifie pas avoir respecté les règles de facturation de sorte que l'indu réclamé par la caisse est justifié.

De plus, Mme [Y] n'est pas fondée à invoquer des dispositions du code de la santé publique et du code pénal pour justifier de la facturation irrégulière d'actes.

Sur les actes facturés lors de l'intervention d'une infirmière remplaçante

La convention nationale des infirmiers prévoit que « l'infirmière remplacée vérifie que l'infirmière remplaçante remplit bien les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement » (titre V, § 5.2.3).

L'article 5 de la NGAP dispose :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : (')

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet. »

A ce titre, la Cour de cassation a jugé : « Ne peuvent donner lieu à remboursement par l'assurance maladie les actes et prestations qui n'ont pas été personnellement accomplis par le professionnel de santé dont l'identifiant personnel est mentionné sur les documents de facturation » (2e Civ., 13 mai 2026, n° 24-10.133).

Il n'est pas contesté que l'infirmière qui a remplacé Mme [Y] ne disposait pas de l'autorisation délivrée par l'[Localité 4]. De plus, les actes facturés par Mme [Y] n'ont pas été réalisés par ses soins. Ainsi, l'article 5 précité de la NGAP a bien été méconnu de sorte que l'indu revendiqué par la caisse est justifié. Le jugement est donc infirmé sur ce point.

Sur les actes facturés en méconnaissance de la NGAP

L'indu réclamé par la caisse est régulièrement justifié et il appartient à Mme [Y] d'en apporter la preuve contraire.

Au titre du cumul non autorisé d'actes, Mme [Y] produit une pièce 10 : il s'agit de prescriptions au profit de Mme [U] prévoyant des soins infirmiers trois fois par jour pendant deux mois (prescription du 11/01/2016), puis des soins deux fois par jour pendant trois mois (prescription du 10/03/2016, du 11/05/2016).

Selon le tableau de la caisse qui répertorie les actes facturés sans le respect des règles de cumul sur une même journée (code N1), il apparait que pour la journée du

11 janvier 2016 Mme [Y] a facturé 12 actes. La même difficulté est mentionnée jusqu'au 11 février 2016, puis du 10 mars 2016 au 10 avril 2016. Les prescriptions produites par Mme [Y] ne justifient pas 12 actes par jour de sorte que l'indu réclamé par la caisse est justifié.

Au titre du cumul non autorisé d'actes, Mme [Y] produit une pièce 11 : il s'agit de prescriptions au profit de M. [B] prévoyant la surveillance de la glycémie matin et soir, la préparation et l'administration des médicaments (prescriptions du 13/11/2015, 13/05/2015, 13/03/2015), puis l'injection d'un médicament 3 puis 2 fois par jour pendant 10 jours (prescription du 27/01/2016), puis l'injection d'un médicament deux fois par semaine pendant deux semaines (prescription du 30/03/2016).

Selon le tableau de la caisse qui répertorie les actes facturés sans le respect des règles de cumul sur une même journée (code N1), il apparait que pour la journée du

28 janvier 2016 Mme [Y] a facturé 11 actes alors que la prescription produite pour cette période prévoyait au plus 3 injections dans la même journée. Ainsi, la prescription produite par Mme [Y] ne justifie pas les 11 actes facturés le même jour. Il en est de même pour tous les jours suivants jusqu'au 15 avril 2016, date de fin de validité de la dernière prescription produite.

Ainsi, la critique de Mme [Y] n'est pas justifiée, l'indu réclamé par la caisse pour ce patient est accueilli par la cour.

Mme [Y] ne cite aucune autre pièce dans ses conclusions, au titre du cumul non autorisé d'actes. L'indu réclamé par la caisse sur ce fondement est retenu par la cour dans sa totalité.

Au titre des actes facturés hors nomenclature, Mme [Y] invoque la pièce 11 relative à M. [B]. Elle produit les mêmes prescriptions précitées relatives à la surveillance d'un patient diabétique et relève que la NGAP ne prévoit pas de rémunération pour l'adaptation régulière du traitement donné.

Mme [Y] produit la pièce 12 concernant le même grief, soit une prescription concernant M. [C] relative à l'administration de médicaments (prescription du 3 décembre 2016).

Par cette argumentation, Mme [Y] reconnait qu'elle a facturé des actes non prévus par la NGAP de sorte que l'indu réclamé par la caisse est bien justifié.

Sur la facturation d'actes non prescrits

Mme [Y] produit des prescriptions au nom de Mme [A] (pièce 8) pour des soins infirmiers à domicile matin et soir (ordonnance du 5 novembre 2015 pour six mois, du 5 mai 2016 pour six mois). Elle a facturé chaque jour entre cinq et sept actes, précisant qu'il fallait réaliser les actes sur une durée plus importante en raison de l'état de faiblesse de la patiente. Toutefois, ces actes ne sont pas prévus par la prescription de sorte que l'indu est justifié.

Mme [Y] produit des prescriptions au nom de Mme [T] (pièce 9) prévoyant des soins de nursing matin et soir, la préparation et la distribution de médicaments, la surveillance thérapeutique et clinique (prescriptions des 12/11/2015 et 01/04/2016), puis la même prescription avec une toilette thérapeutique supplémentaire à partir du 16/06/2016. Elle a facturé chaque jour entre 5 et 7 actes, indiquant que cette patiente était dans un très mauvais état de santé et d'hygiène, qu'elle a dû prodiguer des soins de très longue durée. Toutefois, ces actes ne sont pas prévus par la prescription de sorte que l'indu est justifié.

Mme [Y] produit les prescriptions au nom de M. [B] (pièce 11 précitée) et indique que les ordonnances prévoyaient trois actes distincts. Toutefois, comme il a été indiqué ci-dessus, Mme [Y] a facturé pour ce patient 11 actes par jour, bien plus que les trois actes qu'elle indique. L'indu revendiqué par la caisse est donc justifié.

Mme [Y] produit des prescriptions au nom de M. [E] (pièce 15) qui prévoient la préparation et l'administration des médicaments matin et soir (prescription du 30/11/2025 pendant 6 mois et 02/06/2016 pendant 6 mois). Elle explique que ce patient était très agressif, qu'il s'opposait à la prise des médicaments et qu'elle devait passer beaucoup de temps à son chevet. Toutefois, ces actes ne sont pas prévus par la prescription de sorte que l'indu est justifié.

Mme [Y] produit des prescriptions au nom de Mme [S] (pièce 19) prévoyant une intervention deux fois par jour pour l'hygiène, la pose des bas de contention, la préparation et l'administration des médicaments (prescriptions des 05/10/2015 et 05/01/2016). Deux actes ont été refusés par la caisse en raison de l'absence de prescription (code P1). Sur trois journées, Mme [Y] a facturé entre 4 et 7 actes par jour, deux d'entre eux ont été refusés. Mme [Y] explique que cette patiente était agressive et qu'il convenait de négocier avec elle pour assurer la poursuite des soins. Toutefois, les actes supplémentaires facturés par Mme [Y] n'étaient pas prescrits de sorte que l'indu est justifié.

Enfin, s'agissant de la facturation d'acte non prescrits, Mme [Y] n'est pas fondée à les justifier par les dispositions du code de la santé publique ou du code pénal dès lors que ces règles sont étrangères à la question de la facturation des actes de soins.

Sur l'absence de démarche de soins infirmiers (DSI)

Il appartient à Mme [Y] de justifier qu'elle a rempli les formulaires de DSI, conformément à l'article 11 de la NGAP qui prévoit :

« Élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. »

Contrairement à ce que soutient Mme [Y] la formalisation de cette DSI n'est pas optionnelle. Mme [Y] ne produit aucune autre pièce à l'appui de sa contestation. Elle ne justifie donc pas avoir établi les DSI de sorte que l'indu revendiqué par la caisse est justifié.

Les contestations de Mme [Y] sont rejetées par la cour de sorte que l'indu revendiqué par la caisse est retenu dans son montant total. Le jugement est donc infirmé et la contrainte du 31 août 2020 est validé pour son montant principal de 46 197,74 euros.

Sur les majorations de retard

Le tribunal a validé les majorations de retard représentant 10 % de la somme due par Mme [Y] à la caisse.

Moyens des parties

Mme [Y] soutient que les majorations de retard ne sont pas dues puisqu'elle a contesté l'indu revendiqué par la caisse. Elle s'oppose au paiement de cette somme.

La caisse sollicite la validation de la contrainte en ce qu'elle prévoit des majorations de retard pour la somme de 4 619,77 euros.

Réponse de la cour

Les majorations de retard représentent 10 % de la somme due par le professionnel de santé. Elles sont prévues par l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale qui dispose (rédaction applicable du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019) :

« En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ; (')

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort. (')

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise. »

Ce texte ne prévoit pas de suspension ni de remise des majorations de retard en cas de recours judiciaire comme le soutient Mme [Y].

Elle ne justifie pas avoir payé le montant principal réclamé par la contrainte de sorte que les majorations de 10 % sont dues en application de ce texte. Le jugement est infirmé en ce qu'il a validé partiellement le montant dû au titre des majorations de retard. Ces majorations sont dues pour leur entier montant.

Sur les intérêts au taux légal

Le tribunal n'a pas statué sur cette question.

Moyens des parties

Mme [Y] s'oppose à l'application de l'intérêt légal au motif qu'elle a contesté la somme réclamée et que son recours suspend le paiement de l'indu.

La caisse demande l'application du taux d'intérêt légal à partir du 3 juillet 2017.

Réponse de la cour

L'article 1231-6 du code civil dispose :

« Les dommages et intérêts dus à raison du retard dans le paiement d'une obligation de somme d'argent consistent dans l'intérêt au taux légal, à compter de la mise en demeure.

Ces dommages et intérêts sont dus sans que le créancier soit tenu de justifier d'aucune perte.

Le créancier auquel son débiteur en retard a causé, par sa mauvaise foi, un préjudice indépendant de ce retard, peut obtenir des dommages et intérêts distincts de l'intérêt moratoire. »

En application de ce texte, l'argument de Mme [Y] relatif à la suspension de l'exécution du jugement en raison de l'appel est inopérant.

En l'espèce la caisse revendique l'application du taux d'intérêt légal à partir du

3 juillet 2017, jour où Mme [Y] a reçu en main propre d'un agent de la caisse la notification de l'indu et de ses annexes.

Cette remise de documents constitue une mise en demeure de payer au sens du texte précité de sorte que la demande de la caisse est accueillie par la cour.

Sur les autres demandes

Le sens du présent arrêt justifie de condamner Mme [Y] aux dépens de l'instance d'appel.

L'équité commande de rejeter la demande de la caisse fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. Mme [Y] rencontre en effet des difficultés de santé qui ne lui permettent pas de travailler.

PAR CES MOTIFS