TJ 42218, 15 juin 2026, RG 25/00141

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 25/00141 - N° Portalis DBYQ-W-B7J-IUPY

JUGEMENT DU 15 juin 2026

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Fabienne COGNAT-BOURREE
Assesseur employeur : Monsieur André PERRET
Assesseur salarié : Monsieur Djamel DELLAL

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;

DEBATS : à l'audience publique du 04 mai 2026

ENTRE :

Monsieur [U] [E] [C] [Z]
né le 18 Mai 2004 à [Localité 1] (CAMEROUN)
demeurant [Adresse 1]

Comparant en personne

ET :

LA CPAM DE LA [Localité 2]
dont l’adresse est sis [Adresse 2] [Localité 3]

Représentée par Monsieur [B] [V], audiencier, muni d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 15 juin 2026.
Monsieur [U] [C] [Z] a présenté une prescription d'arrêt de travail établie au nom du Docteur [H] [L] pour une période allant du 1er décembre 2023 au 06 avril 2024.

Dans le cadre d'un contrôle la Caisse primaire a constaté que tant l'avis d'arrêt de travail que la déclaration de salaire afférente n'étaient pas authentiques.

Par courrier notifié le 9 juillet 2024 la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la [Localité 2] a informé Monsieur [C] [Z] que les faits qui lui étaient reprochés à savoir usage d'un faux avis d'arrêt de travail, de fausse attestation de salaire pour bénéficier du versement injustifié d'indemnités journalières étaient susceptible de faire l'objet d'une pénalité financière.

En l'absence de réponses de l'intéressé, et après avis favorable du directeur Général de l'Union Nationale des Caisse d'Assurances Maladie, la Directrice générale de la CPAM de la [Localité 2] a informé Monsieur [C] [Z] de l'application d'une pénalité financière de 4.156 euros pour fraude aux prestations par courrier notifié le 2 janvier 2025.

Par courrier recommandé du 12 février 2025 monsieur [C] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint Etienne afin de contester la décision de la CPAM de la Loire du 2 janvier 2025 lui infligeant une pénalité financière expliquant ne pas être à l'origine de cette fraude et être lui-même victime d'une usurpation d'identité puisqu'il travaille depuis octobre 2023 non plus en France mais au Canada. Il produit ses bulletins de salaire ainsi qu'une facture d'électricité.

Les parties ont été régulièrement convoquées devant le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Étienne et l'affaire retenue initialement le 5 janvier 2026 a été renvoyée à l'audience du 4 mai 2026 pour échange de conclusions entre les parties comparantes.

Monsieur [C] [Z] comparant à l’audience conteste la fraude expliquant ne pas en être à l’origine. Il explique être à l’étranger depuis octobre 2023 et ne plus utiliser son compte d’assurance maladie depuis son départ. Il pense être victime d’une usurpation d’identité.

La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire représentée demande au tribunal :
- Rejeter le recours de Monsieur [C] [Z] comme non fondé,
- Reconventionnellement : condamner Monsieur [C] [Z] à payer à la Caisse la somme actualisée de 4.165 euros au titre de la pénalité financière ;

A l'appui de ses demandes elle expose que Monsieur [C] [Z] n'a jamais communiqué à la Caisse le moindre courrier d'explications sur les documents falsifiés présentés ; elle maintient que si aucun préjudice n'est à déplorer toutefois seul un contrôle effectué par les services de la Caisse a permis de mettre à jour que le bulletin de situation faisant état d'une hospitalisation aurait généré un préjudice de 4.165 euros.
Il sera renvoyé aux conclusions écrites déposées par les parties échangées contradictoirement avant l'audience, pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

A l'issue des débats les parties ont été avisées que la décision était mise en délibéré au 15 juin 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

La recevabilité du recours n'étant pas contestée il sera dit recevable

Sur la pénalité financière pour fraude

L'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
I.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
(…)
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Selon l'article R 147-11 du même code sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;(..)
En l'espèce il résulte des pièces de la procédure que la CPAM a été destinataire d'un avis d'arrêt de travail daté du 1er décembre 2023 établi par le Docteur [H] [L] -centre municipal de santé [Localité 4] au bénéfice de Monsieur [C] [Z] [U] pour la période du 1er décembre 2023 au 06 avril 2024 comportant le nom de l'employeur : [Adresse 3]. L'attestation de salaire a été établie le 7 avril 2024 par la société [1] [Adresse 4].

Dans le cadre de son contrôle à postériori la Caisse a constaté que :
- pour l'année 2023, Monsieur [C] [Z] n'avait jamais été salarié de la société [1] [Adresse 5] [Localité 5],
- de l'absence de soins facturé par le prescripteur de l'arrêt de travail.

Il ressort des documents produits par Monsieur [C] [Z] que la facture d'électricité correspondant à l'année 2025, sera donc écartée des débats. Les bulletins de salaire établissent qu'il aurait exercé, en l'absence de contrat de travail produit, une activité professionnelle au Québec depuis le 10 octobre 2023 pour la période allant 08 octobre 2023 au 2 décembre 2023.

Si Monsieur [C] [Z] soutient ne pas être à l'origine de la production des documents litigieux et être victime " d'une usurpation d'identité ", il sera relevé qu'il n'a pas procédé auprès de la Caisse à un changement de ses coordonnées bancaires afin d'éviter que ces faits ne se reproduisent ni qu'il ait avisé la Caisse d'une usurpation d'identité ni qu'il ait déposé plainte auprès des forces de l'ordre.

Par ailleurs, malgré l'importance de la pénalité prononcée par la caisse à son encontre, il n'a pas plus répondu aux demandes d'explications de la Caisse.

Dans ces conditions, il convient de retenir qu'aucune usurpation d'identité n'est démontrée et que c'est bien Monsieur [C] [Z] qui est à l'origine de la fraude, la matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l'application d'une pénalité s'avère acquis.

Au vu de ces éléments, et par application des dispositions légales et réglementaires susvisées, il convient de retenir que l'application d'une pénalité financière est justifiée.

Dès lors au regard de la nature des faits, du potentiel préjudice pour la Caisse primaire des frais nécessités par les investigations, il convient de confirmer le montant de la pénalité financière de la somme de 4. 165 euros au regard du minimum soit 366 euros et du maximum soit 12.468,75 euros encourus et de faire droit à la demande reconventionnelle de la Caisse primaire en condamnant Monsieur [C] [Z] à payer à la caisse la somme de 4.165 euros montant du préjudice évité.

La nature de la présente décision justifie d'assortir celle-ci de l'exécution provisoire.

Monsieur [C] [Z] qui succombe à l'instance sera condamné aux entiers dépens.

Il est rappelé qu'en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire, le montant de la pénalité est doublé.

PAR CES MOTIFS