TJ 42218, 15 juin 2026, RG 25/00815

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 25/00815 - N° Portalis DBYQ-W-B7J-I5BR

JUGEMENT DU 15 juin 2026

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Fabienne COGNAT-BOURREE Assesseur employeur : Monsieur Pierre CHAUMIER
Assesseur salarié : Monsieur Djamel DELLAL

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;

DEBATS : à l'audience publique du 30 mars 2026

ENTRE :

Madame [L] [U] veuve [W]
née le 04 Mai 1963 à [Localité 1]
demeurant [Adresse 1]

Comparante en personne

ET :

LA CPAM DE LA [Localité 2]
dont l’adresse est sis [Adresse 2]

Représentée par Monsieur [Z] [E], audiencier, muni d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 15 juin 2026.
Par lettre du 12 septembre 2025 Madame [L] [U] veuve [W] a saisi le tribunal judiciaire de Saint Etienne spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, d'un recours en contestation de la décision de la commission médicale de recours amiable de la Caisse primaire d'Assurance maladie de la Loire rendue lors de sa séance du 26 juin 2025 refusant sa demande d'exonération du ticket modérateur pour la prise en charge de son affection hors liste des 30 maladies.

L'affaire a été examinée à l'audience du 30 mars 2026.

A l'audience Madame [L] [W] comparante expose qu'elle est affectée d'une sténose canalaire sévère L4 L5, persistante et douloureuse qui constitue une gêne dans la vie quotidienne justifiant sa demande d'exonération de ticket modérateur. Elle précise qu'elle est appareillée d'un corset orthopédique et bénéficie d'une carte mobilité inclusion invalidité et stationnement. Elle demande au tribunal d'annuler la décision de la Caisse primaire et sollicite subsidiairement une expertise médicale.

La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire représentée demande au tribunal de rejeter le recours de Madame [L] [U] veuve [W] ; elle indique que s'agissant d'un litige d'ordre médical, elle est liée à l'avis du médecin conseil qui a retenu que l'état de santé de Madame [W] ne correspondait pas aux conditions médicales requises pour l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ; elle s'oppose à la demande d'expertise.

L'affaire a été mise en délibéré au 15 juin 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge

Selon les dispositions de l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L160-13 (ticket modérateur) du même code peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
4°/ lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La Circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l'admission ou au renouvellement d'une affection de longue durée hors liste au titre de l'article L. 322-3 4 du code de la sécurité sociale précise les critères d'admission ou de renouvellement des affections longues durée hors liste, qui doivent remplir trois critères cumulatifs :
- condition d'affection grave (validée si au moins un des critères médicaux est vérifié) : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée;
- condition de traitement prolongé (validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois) ;
- condition de traitement particulièrement coûteux.

Cette dernière condition est considérée comme remplie lorsque l'affection réunit trois critères sur les cinq suivants, dont obligatoirement le premier :
- un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage régulier ;
- des hospitalisations ;
- des actes techniques médicaux répétés;
- des actes biologiques répétés ;
- des soins paramédicaux répétés.

En l'espèce Madame [W] indique sur la base de l'IRM effectuée le 11 octobre 2024 d'une spondylolisthésie dégénératif L4 L5 au-dessus d'une zone naturelle de spondylodèse avec une arthrose sténosante importante prédominante du côté gauche.

Le Docteur [I] dans son avis médical du 23 aout 2023 constate que la patiente âgée de 60 ans bien que très sportive et très dynamique connait depuis 2022 une aggravation de son état de santé avec apparition d'une gêne à la marche à type claudication des membres inférieurs avec des paresthésies et décharges électriques dans les deux membres inférieurs. Son périmètre de marche est actuellement d'une heure, elle est ensuite obligée de faire une pause avant de pouvoir repartir . elle continue ses activités sportives tous les jours malgré ses douleurs. Il existe des lombalgies avec une irradiation dans le bassin et une sensation d'étau à ce niveau en plus du trajet radiculaire des membres inférieurs. (…) Sur l'IRM du rachis lombaire récente il existe une sténose canalaire sévère L4 L5 qui n'existait pas sur l'IRM de 2019. Ce nouvel élément radiologique correspond bien à la nouvelle symptomatologie claudicante de la patiente. Une solution chirurgicale pour recalibrage canalaire à ce niveau pour permettre une récupération sur le plan radiculaire pourrait être envisager mais sans amélioration de l'ensemble de ses lombalgies.

Le docteur [F] [V] a rendu un avis médical le 5 novembre 2024 sur la base de l'imagerie du 11 octobre 2024 estimant que le geste chirurgical de reconstruction discale associé dans la même intervention à une ostéosynthèse greffe postérieure serait la solution de choix.

Dans son compte rendu de l'IRM effectué le 4 novembre 2025 le docteur [A] constate : une stabilité des multiples angiomes inflammatoires de distribution diffuse au niveau du rachis et du sacrum, dont certains présentent des critères d'agressivité sans signe de complication. Une majoration d'un rétrécissement foraminal à l'étage C5 C6 gauche serré à ce jour. Une stabilité des autres rétrécissements des foramens de conjugaison cervicaux. Une stabilité des discopathies dégénératives des deux derniers étages lombaires prédominant à l'étage L4 L5 avec rétrécissement serré du canal et antélisthésis de grade I.

Il ressort de l'ensemble de ces éléments que si Madame [W] indique être appareillée d'un corset orthopédique et remplit ainsi la première condition obligatoire, cependant elle ne remplit pas deux autres critères de prise en charge. En effet elle ne justifie pas de soins paramédicaux répétés, des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés et des actes biologiques répétés, ces critères faisant manifestement défaut.

Il résulte ainsi clairement que la pathologie dont souffre Madame [L] [W] ne répond pas à l'ensemble des critères de prise en charge au titre des affections de longue durée exonérantes hors liste.

Ces éléments apparaissent suffisamment éclairants au tribunal, de sorte qu'il n'apparaît nullement nécessaire de recourir à une expertise ou à une consultation médicale pour apprécier les conditions de prise en charge de cette pathologie au titre d'une affection de longue durée hors liste.

En conséquence il y a lieu de confirmer le bien-fondé de la décision de la caisse de refuser l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Madame [L] [W], succombant à l'instance, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS