CA Bordeaux, 16 juill. 2026, RG 24/04968

COUR D'APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE - SECTION B

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ARRÊT DU : 16 juillet 2026

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 24/04968 - N° Portalis DBVJ-V-B7I-OAGI

Caisse CPAM DE LA CHARENTE

c/

Monsieur [J] [P]

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).

Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 30 septembre 2024 (R.G. n°23/00095) par le Pole social du TJ d'[Localité 1], suivant déclaration d'appel du 06 novembre 2024.

APPELANTE :

Caisse CPAM DE LA CHARENTE agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1]

représentée par madame [X], disposant d'un pouvoir de représentation

INTIMÉ :

Monsieur [J] [P]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 2]

assisté de Me Manon CANDAU, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 23 avril 2026, en audience publique, devant Madame Marie-Hélène DIXIMIER, présidente qui a fait un rapport oral de l'affaire avant les plaidoiries qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés,

en présence de madame [B] [E], attachée de justice

Le magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Hélène Diximier, présidente

Madame Marie-Paule Menu, présidente

Madame Valérie Collet, conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Jean-Michel Hosteins

ARRÊT :

- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

Le Délibéré a été prorogé en raison de la charge de la Cour

EXPOSE DU LITIGE

FAITS ET PROCEDURE

Après avis défavorable du médecin conseil prononcé le 12 janvier 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Charente (en suivant, la CPAM de la Charente) a refusé d'accorder à M.[J] [P] qui en avait fait la demande l'exonération du ticket modérateur et de prendre en charge à 100% les affections qu'il avait déclarées,

M.[P] a contesté cette décision ainsi qu'il suit :

* le 3 février 2023, devant la commission médicale de recours amiable (en suivant, la [1]) laquelle, par décision du 11 avril 2023, a rejeté le recours ;

* le 3 mai 2023, devant le pôle social du tribunal judiciaire d'Angoulême lequel après avoir ordonné une consultation médicale confiée au docteur [M] qui a rédigé un procès-verbal du 21 juin 2024, a par jugement du 30 septembre 2024 :

- déclaré régulier le recours de M. [P] contre la décision de la CPAM de la Charente du 12 janvier 2023 ;

- déclaré que la situation médicale de M. [P] relève d'une affection de longue durée 31 hors liste et ouvre droit à l'exonération du ticket modérateur à compter du 12 janvier 2023 ;

- ordonné à la CPAM de la Charente de régulariser la situation de M. [P] ;

- annexé le compte rendu d'investigation médicale du docteur [M] ;

- condamné la CPAM de la Charente à régler les dépens à l'exception des frais résultant de la consultation ordonnée à l'audience, lesquels sont pris en charge par la [2] en application de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Par déclaration du 6 novembre 2024, la CPAM de la Charente a relevé appel de ce jugement.

L'affaire a été fixée à l'audience de plaidoiries du 23 avril 2026.

PRETENTIONS DES PARTIES

Par dernières conclusions transmises par courrier recommandé au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 1er avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens et reprises oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour de :

- infirmer le jugement rendu le 30 septembre 2024 ;

- et statuant à nouveau,

- juger que M. [P] ne peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur à compter du 12 janvier 2023 ;

- rejeter toutes conclusions contraires aux présentes ;

- condamner M. [P] aux entiers dépens.

Par dernières conclusions transmises par voie électronique au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 21 avril 2026, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens et reprises oralement à l'audience, M. [P] demande à la cour de :

- confirmer le jugement entrepris ;

- juger que sa situation médicale relève d'une affection de longue durée 31 hors liste et ouvre droit à l'exonération du ticket modérateur à compter du 12 janvier 2023 ;

- ordonner à la CPAM de la Charente de régulariser sa situation

- débouter la CPAM de la Charente de l'intégralité de ses demandes ;

- condamner la CPAM de la Charente aux entiers dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l'exonération du ticket modérateur

Se prévalant des articles L.324-1, L.160-14, D.160-4 du code de la sécurité sociale, la CPAM fait valoir que les soins envisagés pour M. [P] au titre de l' affection de longue durée 31 consiste en la prise d'antalgiques et de la kinésithérapie sans précision supplémentaire.

Elle soutient qu'aucun soin coûteux n'est mis en évidence. Elle relève que sur la période du 1er janvier 2023 au 31 décembre 2023, trois prescriptions pharmaceutiques et une consultation de médecine généraliste du 23 juin sont constatées.

Elle soutient également que sur la période du 1er janvier 2024 au 31 décembre 2024, cinq consultations dont trois relevant de la médecine générale et neuf délivrances pharmaceutiques sont constatées.

Elle fait état de soins médicaux du 24 décembre 2024 d'un montant de 43,38 euros.

Se fondant sur l'article L.160-14 3° du code de la sécurité sociale et sur le rapport de consultation rédigé par le médecin-consultant, M. [P] soutient que son état de santé relève d'une affection longue durée hors liste justifiant l'exonération du ticket modérateur dans la mesure où il est atteint d'une grave maladie, caractérisée dès lors qu'il est porteur d'une algodystrophie pour laquelle une invalidité de 1 ère catégorie lui a été reconnue outre d'une ostéonécrose ( maladie de Preiser) et d'une fibromyalgie éventuellement, lesquelles s'ajoutent à d'autres pathologies, où le traitement prévisible est supérieur à 6 mois et où il suit des soins particulièrement coûteux.

Il sollicite donc la confirmation de la décision attaquée.

Réponse de la cour

En application de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale :

La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (')

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré. »

Dès lors, pour être exonérante, une ALD doit, soit être listée par l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, soit, si elle est hors liste, être une maladie grave nécessitant un traitement prolongé et coûteux.

S'agissant d'une ALD hors liste, elle correspond à toute affection répondant aux critères cumulatifs énumérés par l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale à savoir le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et, cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une prise en charge thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il existe deux catégories d'ALD hors liste qui permettent de faire bénéficier les patients qui en sont atteints de l'exonération du ticket modérateur pour les soins qui leur sont liés :

- soit la maladie hors liste répondant aux conditions suivantes à savoir " une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L160-14 du code de la sécurité sociale ", nécessitant " un traitement prévisible d'une durée de 6 mois " et " un traitement particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ",

- soit la pathologie invalidante qui correspond à plusieurs affections conduisant à un état pathologique invalidant, nécessite un traitement d'une durée prévisible supérieur à 6 mois et particulièrement coûteux, en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Pour la circulaire DSS/SDIMCGR/2009/308, - qui ne dispose pas de valeur normative autonome - le critère particulièrement coûteux est fixé quant à lui par une approche en termes de panier de soins prévisibles en lien avec l'affection, et non un seuil de dépenses.

Le panier de soins de base, composé de traitements médicamenteux réguliers ou appareillage régulier, d'hospitalisations, d'actes techniques médicaux répétés, d'actes biologiques répétés et de soins paramédicaux répétés, est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments parmi les cinq précités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l'appareillage.

Au cas particulier, pour établir que l'octroi de la qualification d'ALD est erronée au vu du montant des dépenses de santé engagées, la CPAM verse au dossier :

- les décomptes de paiement de prestations en nature de l'assuré qui établissent que du 1er janvier 2023 au 31 décembre 2023, M.[P] a subi trois prescriptions pharmaceutiques le 23 juin 2023 et une consultation généraliste le 23 juin 2026,

- les décomptes de paiement de prestations en nature de l'assuré qui établissent que du 1 er janvier 2024 au 31 décembre 2024, M.[P] a subi 5 consultations dont 3 chez un généraliste et 9 délivrances pharmaceutiques pour les journées du 18 janvier, 22 juillet et 27 septembre outre des soins médicaux pour un montant de 43, 38 euros,

- l'argumentaire du directeur médical, le docteur [Z] qui indique que lors de sa demande de prolongation de l' ALD 31 en 2023, ' le médecin traitant décrit de multiples pathologies entre 2013 et 2022 et ne mentionne aucun traitement ni projet thérapeutique. Après relecture des différents comptes rendus de spécialistes de 2015 à 2018 et de commentaires du médecin traitant, plusieurs hypothèses ont été évoquées au cours de ces années sans confirmation d'une pathologie grave évolutive nécessitant une ALD 31. Il y a eu une intervention du poignet en 2013. Depuis 2013, il n'y a pas de notion d'autres interventions et pas de notion de pathologie évolutive. De plus l'analyse de la consommation de soins, dans les bases de l'assurance-maladie, ne montre pas de soins particulièrement coûteux supérieur à six mois, en rapport avec la pathologie demandée en affection longue durée. On note une absence d'hospitalisation, d'appareillage, une absence d'actes techniques répétés, d'actes biologiques répétés et de soins paramédicaux (soins infirmiers, kinésithérapie). Au total nous demandons le maintien de la vie du service médical sur le non renouvellement de l' ALD 31.'

Par ailleurs, le procès verbal de consultation rédigé par le docteur [M] indique : ' M.[P] présente bien une forme grave d'une maladie : maladie de Preiser ( ostéonécrose aseptique du carpe) ayant justifié une mise en invalidité première catégorie depuis 2013 avec attribution de l'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection organiste avec comme traitement des antalgiques, des consultations chirurgicales et rhumatologiques et une opération du carpe. Ces différents critères d'attribution étant toujours d'actualité : ostéonécrose avec foyer dégénératif du carpe et du talus, douleurs irradiants, antalgique et kinésithérapie justifiée. Le traitement ayant été interrompu à l'occasion d'un déménagement en Aquitaine avec perte de son dossier. En conclusion il semble justifié de rétablir l'exonération du ticket modérateur dans bénéficier M.[P] au titre d'une affection hors liste depuis 2014.' après avoir pris connaissance et avoir détaillé dans le corps du procès verbal le contenu des observations du médecin - conseil le docteur [Z] du 22 février 2023, le compte - rendu de la scintigraphie du 12 septembre 2022, le compte - rendu rhumatologique du 16 février 2018 et le rapport de la CMRA du 4 avril 2023.

Il en résulte donc - contrairement à ce que soutient la CPAM - que :

- la gravité de la maladie de M.[P] est établie sans être sérieusement contestée, à savoir notamment ostéonécrose et fibromyalgie,

- le traitement est de façon prévisible supérieur à 6 mois dès lors que la maladie s'est installée dès 2011, qu'elle est toujours présente et que la guérison de M.[P] ne fait pas partie de l'ordre actuel des possibles.

- les soins sont constitués par des antalgiques, un appareillage obligatoire et des soins paramédicaux, notamment un suivi kinésithérapeutique régulier.

En conséquence, il convient de confirmer le jugement attaqué en ce qu'il a jugé que l'état de santé de l'assuré relevait d'une ALD 31 et des conditions propres à l'exonération du ticket modérateur.

Sur les dépens

Les dépens de première instance et d'appel doivent être supportés par la CPAM de la Charente.

PAR CES MOTIFS