TJ 13055, 28 mai 2026, RG 21/01417

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 1]

POLE SOCIAL
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 2]

JUGEMENT DU 28 MAI 2026

Numéro de recours : N° RG 21/01417 - N° Portalis DBW3-W-B7F-Y2B7

AFFAIRE :
DEMANDERESSE
Madame [L] [Q]
née le 28 Octobre 1956 à [Localité 3]
[Adresse 3]
[Adresse 4]
[Localité 4]
comparante assistée de Me Muriel DROUET, avocate au barreau de Marseille

c/ DEFENDEUR
Organisme CPAM 13
[Localité 5]
comparant

DÉBATS : À l'audience publique du 3 Mars 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président

Assesseurs : DUNOS Olivier
[Localité 6]

La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 28 Mai 2026

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DU LITIGE

Par requête expédiée le 27 mai 2021, Mme [L] [Q] veuve [Y] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre d’une notification de pénalité financière, d’un montant de 10 000 euros, en date du 14 mai 2021, adressée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( ci-après CPAM ) des Bouches-du-Rhône.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 3 mars 2026.

En demande, Mme [L] [Q], aux termes de ses dernières écritures déposées par l’intermédiaire de son Conseil à l’audience, sollicite le Tribunal afin de :

A titre principal,

Annuler la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 14 mai 2021 notifiant à son encontre une pénalité financière à hauteur de 10 000 euros et par voie de conséquence le courrier du 1er février 2021 ;
A titre subsidiaire,

Ramener à de plus justes proportions le montant de la pénalité financière sans qu’elle ne puisse excéder la somme de 337, 70 euros ;
En tout état de cause,

Débouter la CPAM des Bouches-du-Rhône de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ; Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer la somme de 1 100 euros au titre de l’article 37 de loi du 10 juillet 1991 distraits au profit de Maître Muriel DROUET, ainsi qu’aux entiers dépens.
Au soutien de ses prétentions, Mme [L] [Q] fait essentiellement valoir sa bonne foi ainsi que la précarité de sa situation financière.

En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône, aux termes de ses dernières conclusions déposées à l’audience par une inspectrice juridique habilitée, demande au Tribunal de bien vouloir :

Débouter Mme [L] [Q] de son recours et de toutes ses demandes ; Recevoir la CPAM des Bouches-du-Rhône en ses conclusions ;Confirmer la pénalité financière d’un montant de 10 000 euros notifiée par courrier du 14 mai 2021 ;A titre reconventionnel, condamner Mme [L] [Q] au paiement de la somme de 10 000 euros au titre de la pénalité financière notifiée par courrier du 14 mai 2021 ;Condamner Mme [L] [Q] aux dépens et notamment à rembourser les frais de d’assignation à comparaître par huissier ; Ordonner l’exécution provisoire.
Au soutien de ses prétentions, la CPAM des Bouches-du-Rhône fait principalement valoir que le formulaire ainsi que la notice étaient clairs sur la nécessité de déclarer toutes les sommes d’argent perçues sur la période considérée et que la mauvaise foi de l’assurée se déduit de son défaut de comparution et d’observations produites tant lors de la tenue de la Commission des pénalités financières qu’aux audiences de Mise en état du Pôle social.
Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L'affaire a été mise en délibéré au 28 mai 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande principale d’annulation de la pénalité

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l’ordonnance n° 2019-964 du 18 septembre 2019 applicable au litige, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la Caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles, notamment les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du Code de l'action sociale et des familles.

La pénalité est due notamment pour les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du Code de la sécurité sociale, la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, les plafonds prévus au sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale et la pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des assurés.
L’article R. 147-11 précise que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une Caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

La bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré.
Le plafond mensuel de sécurité sociale pour 2020 était de 3 428 euros.

En l’espèce, il ressort des éléments versés aux débats que Mme [L] [Q] a perçu au cours de l’année 2019, en indemnisation du décès de son époux par suite d’un accident de la circulation et par décision du Tribunal correctionnel de Marseille statuant sur intérêts civils le 22 mars 2019, un montant de 84 187 euros de dommages et intérêts qu’elle a omis de déclarer dans le cadre de sa demande de renouvellement de sa complémentaire santé solidaire, déposée au mois de février 2020.
Par suite d’un contrôle administratif, la Caisse a pris connaissance de cette ressource et a notifié à l’intéressée, par courrier du 4 septembre 2020, l’annulation de l’attribution de la complémentaire santé solidaire pour la période du 1er mars 2020 au 28 février 2021, ce que Mme [L] [Q] n’a pas contesté.
Par courrier du 1er février 2021, la Caisse a notifié à Mme [L] [Q] son intention de retenir à son encontre une fraude, au sens de l’article R. 147-11 précité, pour dissimulation de ressources et de prononcer subséquemment à son encontre une pénalité financière.
La Commission des pénalités financières, saisie sur ce point par la Caisse, s’est prononcée unanimement en faveur de l’application d’une pénalité d’un montant de 10 000 euros aux motifs que Mme [L] [Q] s’était rendue coupable d’une fausse déclaration en dissimulant ses ressources alors que la demande de complémentaire santé constitue une déclaration sur l’honneur, que le montant dissimulé était important et qu’elle n’a fait valoir aucune observation depuis l’engagement de la procédure de pénalité financière.
Dans le cadre de la présente procédure, Mme [L] [Q] fait valoir sa bonne foi, indiquant n’avoir jamais fraudé par le passé et n’avoir pas compris que les dommages-intérêts perçus en raison de l’accident de son mari constituaient une ressource qui devait être déclarée à la Caisse, ceci n’étant pas indiqué clairement au formulaire de demande.
Elle sollicite l’annulation de la pénalité litigieuse et, à titre subsidiaire, sa minoration au regard de sa situation financière précaire.
En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône soutient que la mauvaise foi de la demanderesse se déduit du fait qu’elle n’aurait pas présenté d’observations dans le cadre de la procédure de pénalité financière et qu’elle ne s’est pas présentée aux audiences de mise en état au cours de la présente instance.

Le Tribunal relève en premier lieu que l’omission ou la dissimulation de ressources n’est pas mentionnée à la liste exhaustive de l’article R. 147-11 pris pour l’application de l’article L. 114-17-1 et que, dès lors, la qualification de fraude attribuée aux faits de l’espèce est erronée.
S’agissant du principe du prononcé d’une pénalité, l’article L. 114-17-1 II 3° relatif aux pénalités en matière de complémentaire santé solidaire, ne mentionne pas explicitement l’exception de bonne foi.
Le texte précise toutefois que les agissements doivent avoir été réalisés dans le but d’obtenir ou de tenter d’obtenir une complémentaire santé solidaire indue de sorte que l’intention de l’assuré doit être caractérisée.
Or sur ce point, les reproches de la Caisse, relatifs à la passivité de Mme [L] [Q] depuis l’engagement de la procédure de pénalité financière par ses soins ne sont pas de nature à démontrer, à eux seuls, son intention de dissimuler l’indemnité litigieuse.
En outre, s’il est exact que la notice indique que toute rentrée d’argent doit être déclarée, le formulaire de demande en lui-même précise, dans la case « autres ressources » en exemple « dons, gains au jeux… » .
Au regard des circonstances particulières de la perception des sommes en litige, et de leur nature, à savoir des dommages et intérêts indemnisant la perte brutale d’une personne proche ( justifiée à l’instance ) et de l’illettrisme de la demanderesse, non contestée par la Caisse, l’erreur de l’assurée apparaît nettement plus probable que la dissimulation volontaire.
L’erreur est d’autant plus vraisemblable que la demanderesse a bénéficié durant plusieurs années de la complémentaire santé solidaire et qu’il s’agit d’une première constatation d’inobservation des règles du Code de la sécurité sociale.
Le fait, invoqué par la Caisse, que le formulaire de demande de complémentaire santé constitue une déclaration sur l’honneur, de même que l’importance du montant de l’indemnité non déclarée, apparaissent également insuffisants à caractériser l’intention au regard du contexte.
Enfin le montant de la pénalité considérée, à savoir 10 000 euros, apparaît manifestement disproportionné, tant à la gravité des faits reprochés qu’au préjudice réellement subi par la Caisse, qui n’est pas justifié aux débats.
En effet, la CPAM des Bouches-du-Rhône ne produit aucun décompte des prestations couvertes par la complémentaire santé solidaire au bénéfice de Mme [L] [Q] et de ses ayants-droits sur la période considérée.
L’annulation rétroactive du bénéfice de ladite complémentaire n’a, au demeurant, généré aucun indu et l’évaluation du grief causé ne saurait correspondre au montant de l’indemnité non déclarée, seul critère retenu en l’espèce.
Dans ces conditions, il sera dit que tant le principe que le montant de la pénalité financière prononcée le 14 mai 2021 ne sont pas fondés et ladite pénalité sera, en conséquence, annulée.
La CPAM des Bouches-du-Rhône sera déboutée de l’ensemble de ses demandes.

Sur les demandes accessoires et les dépens

La CPAM des Bouches-du-Rhône, qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance en application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile et condamnée à verser au conseil de Mme [L] [Q], Maître [J] [H], la somme de 1 100 euros au titre de l’article 37 de loi du 10 juillet 1991 et de l’alinéa 2 de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS