TJ 49007, 17 juill. 2026, RG 25/00209

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

17 Juillet 2026

N° RG 25/00209
N° Portalis DBY2-W-B7J-H3W6

N° MINUTE 26/00360

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

C/

[P] [Y] [Q]

Code 88B
Demande d’annulation d’une mise en demeure ou d’une contrainte

Not. aux parties (LR) :

CC CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET LOIRE

CC [P] [Y] [Q]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU DIX SEPT JUILLET DEUX MIL VINGT SIX

DEMANDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE
DE MAINE ET LOIRE
DEPARTEMENT JURIDIQUE
[Adresse 1]
[Localité 1]
représentée par Madame [O] [U], chargée d’affaires juridiques, munie d’un pouvoir spécial

DÉFENDEUR :

Monsieur [P] [Y] [Q]
[Adresse 2]
[Localité 2]
représenté par Mme [M] [Q], sa mère
(pouvoir en date du 9 février 2026)

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Lorraine MEZEL, Vice-Présidente
Assesseur : C. LAPORTE, représentant des non salariés
Assesseur : E. MATER, représentant des salariés
Greffier lors des débats : N. LINOT-EYSSERIC,
Greffier lors du prononcé : Delphine PROVOST-GABORIEAU

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 18 Mai 2026.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 17 Juillet 2026.

JUGEMENT du 17 Juillet 2026

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application
de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,
Signé par Lorraine MEZEL, Président du Pôle social, et par Delphine PROVOST-GABORIEAU, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé envoyé le 12 mars 2025, M. [P] [Y] [Q] (l'assuré) a formé opposition à une contrainte de la caisse primaire d'assurance maladie de Maine-et-Loire (la caisse) en date du 7 mars 2025 qui lui a été notifiée par courrier recommandé réceptionné le 12 mars 2025 portant sur un montant global de 2.900,00 euros au titre d'une pénalité financière prononcée en raison de l'utilisation d'un faux arrêt de travail pour la période du 27/10/2023 au 29/02/2024 afin de tenter d'obtenir le paiement d'indemnités journalières d'un montant de 5.770,80 euros.

Aux termes de ses conclusions du 6 février 2026 soutenues oralement à l’audience du 18 mai 2026 à laquelle l’affaire a été retenue et auxquelles il convient de se référer, la caisse demande au tribunal de :
- confirmer la pénalité financière d'un montant de 2.900 euros ;
- à titre reconventionnel, condamner l'assuré à lui verser la somme de 2.900 euros;
- condamner l'assuré aux entiers dépens de l'instance.

La caisse soutient que la pénalité financière notifiée à l'assuré est bien fondée tant en son principe qu'en son montant, que l'assuré a adressé un faux avis d'arrêt de travail et une fausse attestation de salaire dans le but d'obtenir des indemnités journalières ; que l'assuré est bien détenteur du compte bancaire enregistré auprès de la caisse afin d'obtenir le versement de ces prestations, de sorte que le seul bénéficiaire des indemnités journalières versées aurait été M. [P] [Y] [Q].

Elle précise que l'assuré s'est connecté sur son compte Améli à 54 reprises pour des motifs concernant les arrêts de travail ou le paiement d'indemnités journalières ; que pour se connecter sur son compte Améli l'assuré reçoit un mail avec un code qu'il doit renseigner afin de sécuriser la connexion ; qu'il ne pouvait donc pas ignorer les connexions qui ont eu lieu sur son compte Ameli.

Elle souligne que le montant maximal de la pénalité encourue est de 17.312,40 euros ; que la pénalité financière de 2.900 euros est donc proportionnée au regard des faits reprochés.

A l'audience, l'assuré représenté par sa mère, Mme [M] [Q] munie d’un pouvoir, demande au tribunal d'annuler la contrainte et la pénalité afférente.

L'assuré reprend les termes de son opposition initiale, à savoir qu’il a été victime d’une usurpation d’identité. Il explique le 26 février 2024, il était auto-entrepreneur pour l'entreprise [1] et que son statut ne lui donnait pas droit au versement d'indemnités journalières. Il affirme qu’il n'était plus en possession de son portable le 28 mars 2024 mais que ne possédant pas les codes de série et le EMEI, il n'a pas pu porter plainte pour le vol de son téléphone.

Il ajoute à l’audience avoir déposé plainte par courrier auprès du Procureur de la République pour les faits d’usurpation d’identité. Il explique qu'il s'est fait voler son portable avec ses données dedans ; qu'il conteste toute fraude et que personne ne sait qui est derrière cette mise en scène.

A l'audience, la caisse ajoute oralement que le RIB de l'assuré a été enregistré le 24 mai 2023 et qu'il n'a jamais changé ; que la plainte déposée par l’assuré pour usurpation d’identité a été classé sans suite.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 17 juillet 2026 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

Sur la recevabilité de l’opposition

L’article R. 133-3 du code la sécurité sociale prévoit en son troisième alinéa que « Le débiteur peut former opposition par inscription au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort duquel il est domicilié ou pour les débiteurs domiciliés à l'étranger, au secrétariat du tribunal compétent dans le ressort de l'organisme créancier par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée au secrétariat dudit tribunal dans les quinze jours à compter de la notification ou de la signification. L'opposition doit être motivée ; une copie de la contrainte contestée doit lui être jointe. »

L’opposition, formée dans les formes et délais prescrits, sera déclarée recevable.

Sur la validation de la contrainte

Sur la régularité de la procédure

En application des articles L. 244-2 et R. 133-3 du code de la sécurité sociale, toute contrainte doit être précédée d’une mise en demeure de payer.

En l’espèce, la caisse verse aux débats le courrier notifiant à l'assuré une mise en demeure de payer la pénalité financière de 2.900 euros, ce courrier émis le 12 décembre 2024 a été réceptionné par l'assuré le 18 décembre 2024 selon l'accusé de réception produit par la caisse.

Elle justifie donc de l’envoi d’une mise en demeure préalable avant l’émission de la contrainte.

Sur le bien-fondé de la contrainte

Il incombe à l'opposant à contrainte de rapporter la preuve du caractère infondé de la créance dont le recouvrement est poursuivi par l'organisme social.

Il convient par conséquent de rechercher si le cotisant rapporte la preuve selon laquelle les contraintes émises par la caisse correspondent à des sommes au moins pour partie non justifiées ou bien s’il a effectué des versements excédant le montant des sommes dues.

En l'espèce, la contrainte porte sur le paiement d'une pénalité financière pour fraude, la caisse reprochant à l'assuré de lui avoir adressé des faux documents dans le but de percevoir des indemnités journalières.

Il résulte de la combinaison des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale que sont qualifiés de fraude les faits commis dans le but d'obtenir le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, dont:
« 1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause. »

La caisse verse aux débats un avis d'arrêt de travail du 27 octobre 2023 au 25 février 2024 au nom de l'assuré signé par le docteur [Z] [K] et une attestation de salaire au nom de l'assuré rédigée le 22 février 2024 par la SASU [2]. Elle fournit également un mail du docteur [Z] [K] en date du 29 mars 2024, en réponse à une demande de renseignements d’un agent de la caisse du service de la lutte contre la fraude, qui indique que le nom de M. [P] [Y] [Q] ne figure pas dans sa base de données et que de plus le tampon utilisé ne correspond pas à celui de son cabinet médical.

L'assuré ne conteste pas ne jamais avoir été suivi par le docteur [K] et ne jamais avoir travaillé pour la SASU [2].

Il ne conteste donc pas l’existence d’un faux arrêt de travail et par conséquent le caractère frauduleux des documents transmis à la caisse.

Il affirme ne pas être à l'origine de l'envoi de ces deux documents à la caisse, expliquant que son identité a été usurpée suite au vol de son téléphone portable contenant toutes ses données personnelles.

Cependant, outre le fait qu’il ne justifie ni du vol de son téléphone portable ni de l’usurpation d’identité allégués, cette dernière plainte ayant été classée sans suite selon avis de classement du 25 février 2025 que l’assuré lui-même produit, il ressort des éléments fournis par les parties que l'assuré est bien le titulaire du compte bancaire correspondant au numéro de relevé d’identité bancaire figurant sur le compte Ameli associé à son numéro de sécurité sociale et son identité.

Dans ces conditions, il est établi que M. [P] [Y] [Q] aurait été le bénéficiaire direct des versements journalières qui auraient été versées par la caisse en lien avec l’arrêt de travail frauduleux si le versement de ces indemnités n’avait pas été suspendu.

La caisse justifie au surplus, historique de consultations du compte Ameli à l’appui, qu’entre le 26 février 2024 et le 23 mai 2024, 54 consultations sont intervenues ayant pour motifs les arrêts de travail ou le paiement des indemnités journalières, ce qui est également de nature à démontrer que l’assuré était dans l’attente de ce paiement.

Dès lors qu’il est établi que de faux documents ont été envoyés à la caisse afin d’obtenir le versement par celle-ci d’indemnités journalières au bénéfice exclusif de M. [P] [Y] [Q], l’existence d’une situation de fraude est bien caractérisée.

L’assuré échouant pour sa part à démontrer qu'il ne serait pas à l'origine de l'envoi de ces deux documents à la caisse, étant établi que le versement des indemnités journalières serait intervenu sur son compte en banque, il y a lieu de considérer que la pénalité financière prononcée est bien fondée tant en son principe qu’en son montant, celui-ci étant conforme à la législation en vigueur et adapté au regard notamment de la gravité des faits reprochés.

Par conséquent, la pénalité prononcée sera confirmée en son entier montant.

Aucun paiement n’étant depuis lors intervenu, il convient d’accueillir la demande reconventionnelle en paiement de la caisse et l'assuré sera en conséquence condamné à verser à cette dernière la somme de 2.900 euros au titre de la pénalité financière prononcée.

Sur les mesures accessoires

En application de l’article R. 133-3 en son dernier alinéa, la décision du tribunal statuant sur opposition à contrainte est exécutoire de droit à titre provisionnel.

Partie perdante au procès, M. [P] [Y] [Q] sera condamné aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS