TJ 59350, 21 juill. 2026, RG 25/01199

1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/01199 - N° Portalis DBZS-W-B7J-ZTCM
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 21 JUILLET 2026

N° RG 25/01199 - N° Portalis DBZS-W-B7J-ZTCM

DEMANDERESSE :

Mme [O] [X] [L]
[Adresse 1]
[Localité 1]
représentée par Me Valérie ZIMMERMANN, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE :

CPAM [Localité 2]
[Adresse 2]
[Adresse 3]
[Localité 3]
Représentée par Mme VENNIN selon pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Valérie GRULIER LANGRAND, Assesseur du pôle social collège employeur
Assesseur : Yoan RAHYR, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Laurence LOONÈS,

DÉBATS :

A l’audience publique du 26 mai 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 21 Juillet 2026.

Madame [O] [X] [L] a été placée en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie depuis le 28 octobre 2022.

Par courrier du 28 novembre 2024, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] [Z] a informé Madame [O] [X] [L] de la cessation de versement des indemnités journalières à compter du 16 décembre 2024, après avis du service médical estimant que son état de santé serait stabilisé à cette date et que son état de santé relève d'une invalidité 2ème catégorie.

Le 8 janvier 2025, Madame [O] [X] [L] a saisi la commission médicale de recours amiable afin de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 7 avril 2025, la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée en date du 23 mai 2025, Madame [O] [X] [L] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 8 juillet 2025.

Par jugement en date du 23 septembre 2025 auquel il convient de se référer pour l'exposé des motifs, le Tribunal a, avant dire droit, :

- Ordonné une expertise médicale judiciaire confiée au Docteur [C] avec mission de

1) Se faire communiquer l'entier dossier médical de Madame [O] [X] [L] détenu par l'assuré lui-même et par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] [Z] et convoquer les parties ;
2) Examiner Madame [O] [X] [L] et/ou le dossier médical de l'assuré ;
3) Dire si l'état de l'assuré, en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie depuis le 28 octobre 2022, était stabilisé à la date du 16 décembre 2024 et lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à cette date ;
4) Dans la négative, dire à quelle date l'état de santé de Madame [O] [X] [L] est stabilisé et lui permet la reprise d'une activité professionnelle quelconque,
5)Fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée
6) Faire toutes observations utiles.

- Et renvoyé l'affaire après expertise à l'audience du 26 mai 2026.

L'expert, le Docteur [C], a établi son rapport d'expertise en date du 16 janvier 2065, lequel a été notifié aux parties le 26 janvier 2026.

Lors de l'audience de renvoi, Madame [O] [X] [L], par l'intermédiaire de son conseil, s'est référée oralement à ses conclusions pour demander au tribunal de :

- Entériner le rapport d'expertise médicale,
- Juger que son état de santé n'était pas stabilisé au 16 décembre 2024 et ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à cette date,
- Ordonner en conséquence le versement des indemnités journalières du 16 décembre 2024 au 31 août 2025,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 1.800 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de ses préjudices moral et financier,
- Condamner la CPAM au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- Condamner la CPAM aux dépens.

En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de LILLE DOUAI s'est rapportée oralement à ses écritures pour demander au tribunal de :

- Confirmer la décision du 28 novembre 2024 de cessation du versement des indemnités journalières à compter du 16 décembre 2024,
- Débouter Madame [O] [X] [L] de l'ensemble de ses demandes,
1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/01199 - N° Portalis DBZS-W-B7J-ZTCM
- Condamner Madame [O] [X] [L] aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, " L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret."

L'inaptitude au travail est caractérisée par l'incapacité physique de se livrer à une activité professionnelle quelconque, qu'elle soit identique ou différente de l'activité antérieure.

L'indemnité journalière cesse d'être servie à la date fixée par l'expert comme étant celle à partir de laquelle l'assuré peut reprendre le travail.

En l'espèce, Madame [O] [X] [L] conteste la décision de la CPAM du 28 novembre 2024 l'ayant informé de la cessation de versement des indemnités journalières à compter du 16 décembre 2024, suite à l'avis du service médical estimant que son état de santé serait stabilisé à cette date et relève de l'invalidité 2ème catégorie.

Sur contestation de Madame [O] [X] [L], la commission médicale de recours amiable a été saisie, laquelle dans sa séance du 7 avril 2025 a rejeté la contestation et a confirmé la décision de la CPAM.

Le rapport détaillé de la commission médicale de recours amiable conclut en substance :

" Il s'agit d'une femme de 53 ans (…) l'assurée est en invalidité 2ème catégorie depuis 2009 pour fibromyalgie, dépression et gonarthrose.
Elle est en arrêt de travail depuis le 27 octobre 2022 pour une entorse sévère de la cheville gauche avec rupture ligamentaire.
Elle présente en avril 2024 une fracture de la diaphyse humérale gauche suite à une chute,
La récupération de la cheville est satisfaisante (…) le déficit radial des suites de la fracture humérale est en grande partie récupéré.
Nous sommes à 14 mois de la ligamentoplastie et à 6 mois de la fracture humérale.
Son état est stabilisé et il est retrouvé une réduction de la capacité de travail de plus de 50%, prenant en compte l'ensemble des pathologies.
Confirme la stabilisation au 16 décembre 2024 ".

Sur contestation de Madame [O] [X] [L], une expertise médicale judiciaire a été ordonnée par jugement avant dire droit du 23 septembre 2025 confiée au Docteur [C].

Aux termes du rapport d'expertise établi le 16 janvier 2026, le Docteur [C], médecin expert désigné, a conclu que :

" Après avoir convoqué les parties et reçu communication par les parties des pièces médicales du dossier,
L'état de l'assurée, en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie depuis le 28 octobre 2002, n'était pas stabilisé à la date du 16 décembre 2024 et ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à cette date.
L'état de santé de l'assuré n'est toujours pas stabilisé.
Mme [L] a pu reprendre le travail à temps partiel (50%) depuis le 1er septembre 2025 ".

L'expert a notamment motivé son rapport en retenant que " certes la cheville est stabilisée, en revanche la fracture du tiers supérieur de l'humérus doit encore bénéficier de soins en raison d'allodynie sur le territoire du nerf radial (neurolyse du nerf radial gauche ".

Madame [O] [X] [L] sollicite l'entérinement des conclusions médicales avec toutes conséquences de droit.

La CPAM souligne que son médecin conseil, le Docteur [I], s'y oppose au visa de son argumentaire médical du 30 juin 2025 selon lequel " l'état de santé de l'assurée est stabilisé avec séquelles de l'entorse de cheville gauche et séquelles de la fracture humérale gauche qui entraine la cessation des indemnités journalières et le retour en invalidité 2ème catégorie le 17 décembre 2024 ".

La CPAM n'a formulé aucun dire auprès de l'expert à la suite du dépôt du pré-rapport et la note du Docteur [I] du 30 juin 2025 a déjà été prise en compte par l'expert et n'apporte aucun élément d'ordre médical nouveau.

Le rapport de l'expert, le Docteur [C], est circonstancié, clair, précis et dénué d'ambiguïté.

Il y a donc lieu d'homologuer les conclusions de l'expert.

En conséquence, il convient de dire que l'état de santé de Madame [O] [X] [L] ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 16 décembre 2024, ni à la date des opérations d'expertise.

Madame [O] [X] [L] ayant repris une activité le 1er septembre 20255, elle sera renvoyée devant la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 4] [Z] pour la liquidation de ses droits afférents aux indemnités journalières sur la période du 16 décembre 2024 au 31 août 2025.

Sur la demande de dommages et intérêts

En application de l'article 1240 du code civil, il appartient à Madame [O] [X] [L] de rapporte la preuve d'une faute, d'un préjudice et d'un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Madame [O] [X] [L] relève que la cessation du versement des indemnités journalières lui a occasionné d'importantes difficultés financières et des angoisses.

La CPAM rappelle qu'elle est liée par l'avis de son service médical qui s'impose à elle.

Madame [O] [X] [L] ne rapporte pas la preuve d'un comportement fautif des services administratifs de la CPAM. La demande indemnitaire présentée par Madame [O] [X] [L] n'est dès lors pas justifiée.

Sur les demandes annexes

La CPAM, qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

En application des dispositions de l'article L 142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de l'expertise médicale judiciaire restent à la charge de la CPAM.

L'équité commande de ne pas faire application de l'indemnité réclamée par Madame [O] [X] [L] à l'encontre de la CPAM sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, la CPAM étant tenue par l'avis de son médecin conseil.

PAR CES MOTIFS