TJ 29232, 20 juill. 2026, RG 25/00283

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS TRIBUNAL JUDICIAIRE DE QUIMPER

JUGEMENT DU 20 JUILLET 2026

N° RG 25/00283 - N° Portalis DBXY-W-B7J-FOM4

Minute n°

Litige : (NAC 88C) / contestation de la pénalité financière de 6 273,60 euros (faux avis d’arrêt de travail)

Le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper réuni en audience publique le 08 juin 2026,

Composition du tribunal lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sandra FOUCAUD
Assesseur : Monsieur Bertrand LEMESLE
Assesseur : Madame Cathy PHILIPOT

assistés lors des débats et du prononcé de Madame Ingrid BROCHET, Greffier

Partie demanderesse :

Monsieur [N] [D]
Chez M. et Mme [O]
[Adresse 1]
[Localité 1]
non comparant, ni représenté

Partie défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE
[Adresse 2]
[Localité 2]
représentée par Mme Perrine CLIN (Conseillère juridique) muni d’un pouvoir spécial

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :
N° RG 25/00283 - N° Portalis DBXY-W-B7J-FOM4 Page sur
EXPOSÉ DU LITIGE

M. [N] [D] a présenté à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) un avis d'arrêt de travail émanant du docteur [Z] exerçant à [Localité 3] établi pour la période du 17 novembre 2023 au 18 mars 2024, ainsi qu'une attestation de salaire à l'entête de la société [1] située à [Localité 4], indiquant des montants de salaire bruts mensuels pour les mois de décembre 2023, janvier et février 2024.

Considérant qu'il résultait des éléments recueillis auprès du médecin, que cet avis d'arrêt de travail n'était pas authentique, le 26 mars 2024, la caisse a informé par courrier M. [D] que l'arrêt de travail transmis n'étant pas authentique, il ne pouvait être indemnisé et que ces faits étaient de nature à justifier l'engagement d'une procédure de sanction et passibles de pénalités financières pour fraude.

Faisant valoir qu'après investigations, il avait été également constaté que l'attestation de salaire n'était pas authentique, le 1er juillet 2025, la caisse a adressé à M. [D] une notification de faits dans le cadre de la procédure des pénalités financières.

Le 1er octobre 2025, la caisse lui a notifié une pénalité financière d'un montant de 6 273,60 euros pour avoir présenté un faux avis d'arrêt de travail et une fausse attestation de salaire, constitutives d'irrégularités visées à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Par requête du 14 octobre 2026, M. [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper aux fins de contester cette pénalité financière.

L'affaire a été fixée à l'audience du 9 février 2026, à laquelle M. [D] a comparu et la caisse a présenté une demande de renvoi dans l'attente d'éléments complémentaires.

Le dossier a été renvoyé au 27 avril 2026 avec calendrier de procédure.

Par mail du 27 avril 2026, M. [D] a sollicité le renvoi, faisant valoir une indisponibilité professionnelle.

L'affaire a donc été renvoyée à l'audience du 8 juin 2026 pour une retenue impérative du dossier, à défaut radiation.

Valablement convoqué par mail, M. [N] [D] n'a pas comparu et la caisse a sollicité un jugement sur le fond.

Par conclusions régulièrement communiquées par mail du 30 mars 2026, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de :
- Débouter M. [N] [D] de toutes ses demandes, fins et conclusions ;
- Déclarer la pénalité financière d'un montant de 6273,60€ prononcé à l'encontre de M. [N] [D] bien fondée ;
- Accueillir sa demande reconventionnelle et condamner M. [N] [D] à lui payer la somme de 6273,60 euros ;
- Condamner M. [D] aux entiers dépens ;
- Délivrer à la Caisse la grosse du jugement à intervenir.

M. [D] ayant comparu à la première audience le jugement sera contradictoire.

L'affaire a été mise en délibéré au 20 juin 2026.

Vu les conclusions déposées pour le compte des parties, développées oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour l'exposé des moyens,
Vu les pièces versées aux débats,
Vu les débats,

MOTIFS ET DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

Le tribunal constate que le recours a été formé dans les délais prévus par la loi et, qu'en toute hypothèse, la recevabilité du recours n'est pas contestée.

En conséquence, le recours sera déclaré recevable.

Sur le bien-fondé de la pénalité financière :

L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit que :
« I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles [...]

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à (…) un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée [...] ;

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire [...].

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire [...]. »

Selon l'article R. 147-11 1° du code de la sécurité sociale, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, notamment, l'établissement ou l'usage de faux. La notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, sous forme écrite, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause.

En l'espèce, il est constant que l'avis d'arrêt de travail daté du 5 avril 2024, signé du docteur [Z] et adressé à la caisse, de même que l'attestation de salaire à hauteur de 5456,00 euros mensuels établie le 21 mars 2024 constituent des faux, la société [1] n'ayant pas de salariés et le montant de l'allocation chômage de l'ordre de 900 euros n'apparaissant pas en adéquation avec les salaires déclarés. La fraude apparaît donc caractérisée.

M. [D] soutient qu'il a été victime d'une usurpation d'identité, suite au vol de son téléphone, avec tous ses identifiants, à [Localité 5] dans la nuit du 8 au 9 novembre 2023, ainsi qu'il résulte de la plainte qu'il a déposée au commissariat de [Localité 6] le 14 novembre suivant.

Toutefois, la procédure devant ce tribunal est orale et M. [D] n'a pas sollicité de dispense de comparution, ni justifié avoir adressé à la caisse par lettre recommandée avec accusé de réception avant l'audience les éléments ( CV, attestation de perception de l'ARE) qu'il a transmis au tribunal le 5 janvier 2026.

De surcroît, il n'est pas contesté que le compte bancaire enregistré sur le compte [2] de l'assuré est un compte ouvert à son nom de sorte qu'il est le seul à pouvoir bénéficier de la fraude.

Aussi, si la fraude n'avait pas été mise en évidence par la caisse, les indemnités journalières litigieuses auraient été versées à l'assuré pendant une durée de 4 mois sur la base d'un salaire particulièrement élevé.

M. [D] ne justifie pas de la réalité de son usurpation d'identité par des éléments extérieurs probants à la présente procédure contentieuse. En effet, un dépôt de plainte pour le vol d'un téléphone ne suffit pas à caractériser la réalité du vol, et pas davantage d'un lien de causalité avec la prétendue usurpation d'identité et la transmission de faux documents à la caisse.

Par conséquent, et compte tenu des éléments susvisés, la caisse apparaît fondée à soutenir que la fraude est imputable à M. [D].

Le montant minimal de la pénalité susceptible d'être appliqué ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale soit 392,50 euros (1/10è du PMSS de 2025) ; ni supérieure à 300% du préjudice, de l'ordre de 10 900,00 euros.

La caisse a fixé le montant de la pénalité financière à la somme de 6 273,60 euros, montant qui apparaît disproportionné par rapport au montant du préjudice évité.

Il convient de fixer la pénalité à la somme de 4 000,00 euros et de condamner M. [D] au paiement de cette somme.

Sur les dépens et les frais non compris dans les dépens :

M. [D], partie succombante, doit être condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS