TJ 30189, 25 juin 2026, RG 25/00354

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 25/00354 - N° Portalis DBX2-W-B7J-K74Q

AFFAIRE :

S.A.R.L. [1]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Copie exécutoire délivrée à

S.A.R.L. [1]

et à

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

JUGEMENT RENDU LE 25 JUIN 2026

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

S.A.R.L. [1]
(pour M. [O] [R])
dont le siège social est sis [Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 1]

Représentée par Monsieur [H] [Y] selon pouvoir de Monsieur [S] [A], président de la SAS [2] en date du 16 février 2026

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 3]
[Localité 2]

représentée par Madame [X], selon pouvoir du Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [T] [F], en date du 06 février 2026

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Gaëlle HAZARD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l'audience du 26 Février 2026, a mis l'affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l'audience du 25 Juin 2026, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Gaëlle HAZARD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Thomas MENDES, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

La SARL [1] est prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l’assistance respiratoire à domicile.

Aux termes d’une décision en date du 8 novembre 2024, Caisse primaire d’assurance maladie du GARD a notifié à Monsieur [O] [R] un refus de prise en charge du traitement de sa maladie respiratoire au motif que les conditions médico administratives n’étaient pas remplies.

Contestant cette décision, la société. [1] a saisi la commission de recours amiable (ou CRA) qui a confirmé la décision de la caisse dans sa décision du 27 février 2025.

Subrogée dans les droits de son patient dans la procédure de dispense d’avance de frais, la Société [1], cette dernière a introduit une requête devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en date du 28 avril 2025 visant le droit d’obtenir la prise en charge des prestations dispensées à l’assuré Monsieur [R] [O]

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 26 février 2026 et à l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 21 mai prorogé au 25 juin 2026.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la société. [1] demande au tribunal de :

Déclarer son recours recevable ; Annuler la décision rendue par la Commission de recours amiable du 28 février 2025 ; Prendre acte de l’accord tacite de la Caisse n’ayant pas répondu dans le délai de 15 jours imparti.Ordonner le droit de prise en charge du traitement initial (FORFAIT 9 INI) de M. [R] pour la période du 16/08/2024 au 12/12/2024. ;Condamner la caisse primaire au paiement de la somme de 300 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.Ordonner l’exécution provisoire.
A titre subsidiaire :

Désigner un expert médical aux fins de procéder à l’examen du dossier de M. [R] aux fins de dire si le traitement était justifié.
La société [1] soutient que le 16 août 2024, le docteur [M] a prescrit à M. [R] le traitement suivant : INITIAL FORFAIT 9 INI.
Il émet une demande d’entente préalable initiale en date du 16 août 2024 relative à ce traitement ; le 8 novembre 2024, la caisse primaire au motif que » le médecin conseil de l’assurance maladie a refusé la demande car les conditions médico administratives ne sont pas remplies, repris en ces mêmes termes par la [3] dans sa décision du 28/02/2025.

La requérante excipe du défaut de motivation de la décision de la CRA qui s’est bornée à indiquer que l’avis du médecin conseil est » clair, précis et motivé ».
Elle estime que la CRA n’a pas recherché si la situation clinique du patient remplissait les critères légaux de prise en charge.

Or elle fait observer que les articles L 165-1 et R 165-1 du code de la sécurité sociale qui exigent que le traitement se réfère à une liste de produits remboursables ; enfin elle soutient que le patient doit présenter au moins des trois symptômes listés et répondre à la condition de la présence d’une apnée supérieure ou égal à 30 évènement de type apnée/hypopnée par heure de sommeil à l’analyse polysomnographique.

Elle soutient que M. [R] réunissait ces conditions ainsi que l’atteste le certificat médical du docteur [M] ainsi que l’analyse polysomnographique.

Aux termes de ses écritures régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard demande au tribunal de :

Confirmer la décision des services de la caisse du 8 novembre 2024 Confirmer la décision rendue par la CRA le 27 février 2025Rejeter la demande d’expertiseRejeter l’ensemble des demandes de la société [1].
La caisse fait valoir qu’elle a été destinataire de la demande d’entente préalable le 6 novembre 2024 et a notifié le refus de prise en charge le 8 novembre à M . [R] et non à la société [1] dans le délai de 15 jours imparti au motif que le nom du prestataire n’apparaissait pas sur la demande d’accord préalable du 16 août 2024 ; d’autre part elle fait observer que le fournisseur doit s’assurer que l’accord préalable a été donné, ce qui n’est pas démontré par la requérante.

Dès lors elle conclut au rejet de la demande d’accord tacite donné par la caisse.

S’agissant de la décision de refus, elle soutient qu’aux termes de l’arrêté du 13 décembre 2017, les symptômes cliniques du patient doivent être au moins au nombre de trois et non de deux alors que seuls deux symptômes figurent dans la demande d’entente préalable, ainsi que le mentionne l’avis du médecin conseil.

Elle entend souligner que la délivrance d’une nouvelle attestation du docteur [M] n’a aucune valeur et n’atténue pas la portée de la décision initiale.

Dès lors, elle considère que sa décision est conforme aux règles en vigueur.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la contestation de la décision de refus d’accord préalable prise par la caisse
Aux termes de l’application conjuguée des articles L 165-1, R 165-1 et R 165-23 du code de la sécurité sociale, le remboursement des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonnée à une inscription sur une liste établie après avis de la commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L 161-37, et soumis pour certains d’entre eux à une entente préalable qui doit faire l’objet d’un accord de l’organisme d’assurance maladie dans le délai de 15 jours ; à défaut de réponse dans ce délai, l’accord est acquis.
La caisse fait valoir qu’elle a rendu sa décision dans un délai de trois fours qu’elle a notifié à l’assuré, à défaut de pouvoir identifier le fournisseur dont le nom ne figurait pas sur la demande d’entente préalable fournie par le médecin.
En conséquence, il convient de constater que la société [4] n’est pas recevable à invoquer l’accord tacite de la caisse, étant observé qu’elle ne justifie pas d’avoir vérifié en amont si la demande de M. [R] avait fait l’objet d’un accord.
Sur le fond, la caisse a précisément démontré que l’état clinique de l’assuré ne répondait pas aux conditions posées par l’arrêté du 13 décembre 2017 qui précise que » pression positive continue est indiquée chez les patients ayant des apnée/hypopnées obstructive du sommeil dont l’indice (IAH) est soit supérieur, soit compris entre les valeurs définies ci-dessous, en présence d’au moins trois des symptômes suivants […]
En conséquence, et étant observé que le tribunal est tenu de statuer sur les éléments soumis à son appréciation au jour de la décision querellée, ce second moyen sera rejeté
La décision de la caisse sera confirmée
La décision rendue par la CRA sera confirmée.
Sur la demande d’expertise
Il résulte des éléments ainsi exposés que la demande d’expertise est devenue sans objet.
PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, après en avoir délibéré et en dernier ressort :

DIT le recours non fondé

CONFIRME les décisions rendues par la caisse le 8 novembre 2024 et par la CRA le 27 février 2025

DÉBOUTE la société [1] de ses demandes

REJETTE les autres demandes plus amples ou contraires ;

DIT qu’il ne sera pas fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

DIT que la société [1] est condamnée aux dépens.

Le présent jugement a été signé par la présidente et le greffier.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE