TJ 57463, 12 juin 2026, RG 24/01287

Minute n°
ctx protection sociale
N° RG 24/01287 - N° Portalis DBZJ-W-B7I-K3IR

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

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[Adresse 1]
[Adresse 2]
☎ [XXXXXXXX01]

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Pôle social

JUGEMENT DU 12 JUIN 2026

DEMANDEUR :

Monsieur [Y] [W]
[Adresse 3]
[Localité 1]

comparant en personne

DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE
[Adresse 4]
[Adresse 5]
[Localité 2]

représentée par M. Nicolas BRUSTOLIN muni d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Mme PAUTREL Carole
Assesseur représentant des employeurs : M. Vincent EHRHARDT
Assesseur représentant des salariés : Jean NIMESKERN

Assistés de Madame CARBONI Laura, Greffière,

a rendu, à la suite du débat oral du 17 décembre 2025, le jugement dont la teneur suit  :

Expéditions - Pièces (1) - Exécutoire (2)

à
[Y] [W]
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

le

EXPOSÉ DU LITIGE :

Monsieur [Y] [W] a présenté auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle (ci-après caisse ou CPAM) une demande de remboursement de soins dispensés au Luxembourg, s’agissant de consultations en ophtalmologie et d’une opération de la cararacte.

Par décision du 11 avril 2024, la caisse a refusé de procéder au remboursement sollicité, la procédure d’autorisation préalable n’ayant pas été respectée.

Monsieur [W] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable (CRA) près la CPAM de Moselle qui, par décision du 26 juin 2024, a rejeté le recours.

Selon courrier recommandé expédié le 30 juillet 2024, Monsieur [W] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Metz afin de contester la décision rendue par la commission de recours amiable.

Par conclusions du 16 décembre 2025, la CPAM de Moselle demande au tribunal de :
- Déclarer le demandeur mal fondé en son recours et l’en débouter
- Confirmer la décision litigieuse de la CRA
- Condamner le demandeur aux dépens.

À défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience du 17 décembre 2025.

À l’audience, Monsieur [W], comparant, demande au tribunal d’annuler la décision rendue par la CRA. Il souligne que les remboursements en cause ne concernent pas seulement l’opération de la cataracte mais également des consultations en ophtalmologie du fait de problèmes de double vision. Il reconnaît n’avoir pas sollicité d’entente préalable pour l’opération de la cataracte, et ce faute de temps, car l’opération devait avoir lieu rapidement et que la date en a été imposée par l’ophtalmologue consulté. Monsieur [W] indique que l’opération subie étant un impératif, elle doit lui être remboursée, quel qu’en soit le lieu d’exécution.

En défense, la CPAM de la Moselle, dûment représentée, conclut au rejet du recours. Elle expose que la décision de refus de prise en charge est légalement justifiée dans la mesure où aucune autorisation préalable n’a été sollicitée par le demandeur, et que le demandeur n’établit aucun caractère d’urgence en l’espèce.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 07 mai 2026, par mise à disposition au greffe, avec prorogation au 12 juin 2026 en raison d’une surcharge d’activité du service.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la recevabilité du recours

Le recours de Monsieur [W] est recevable, ce point étant autant établi que non contesté.

Sur la demande de prise en charge des soins prodigués au Luxembourg

Aux termes de l’article R160-2 du code de la sécurité sociale : « I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection ».

En l’espèce, il est constant que Monsieur [W] a sollicité le remboursement d’un suivi en ophtalmologie et d’une opération de la cataracte pratiqués au Luxembourg, soins qui font partie de la liste des actes programmés, et qui nécessitent donc une entente préalable, sauf situation d’urgence.

Or, force est de constater que Monsieur [W] n’établit aucunement le caractère urgent des soins en cause justifiant l’absence d’entente préalable.

Ainsi, le caractère nécessaire et rapide des soins en cause décrit par le demandeur ne caractérise pas en l’espèce une situation urgente sur le plan médical.

Le certificat médical du 26 mars 2024 du Docteur [U] produit par le demandeur fait ainsi état d’une cataracte bilatérale nécessitant une prise en charge chirurgicale « rapide », mais sans aucun critère d’urgence, étant rappelé qu’il n’est par ailleurs aucunement établi que les délais d’intervention en France pour cette même opération auraient mis en péril la santé du demandeur.

Dès lors, en l’absence d’éléments permettant d’établir une situation d’urgence médicale, Monsieur [W] sera débouté de l’ensemble de ses demandes.

Monsieur [W], succombant en son recours, supportera la charge des dépens.

PAR CES MOTIFS :