TJ 34172, 31 juill. 2026, RG 23/00028

COUR D’APPEL DE [Localité 1]

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N° : N° RG 23/00028 - N° Portalis DBYB-W-B7G-OAQB
Pôle Civil section 3

Date : 31 Juillet 2026
LE TRIBUNAL JUDICIAIRE DE MONTPELLIER

Pôle Civil section 3

a rendu le jugement dont la teneur suit :

DEMANDEURS

Monsieur [V] [J] agissant tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentant légal de son fils Monsieur [K] [J] [C] né le [Date naissance 1] 2014 à [Localité 1], demeurant [Adresse 1] représenté par ses représentants légaux Monsieur [V] [J] et Madame [U] [C]

né le [Date naissance 2] 1990 à [Localité 1], demeurant [Adresse 2]

Madame [U] [C] agissant tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légal de son fils Monsieur [K] [J] [C] né le [Date naissance 1] 2014 à [Localité 1], demeurant [Adresse 1] représenté par ses représentants légaux Monsieur [V] [J] et Madame [U] [C]

née le [Date naissance 3] 1990 à [Localité 1], demeurant [Adresse 1]

Monsieur [K] [J] [C] né le [Date naissance 1] 2014 à [Localité 1], demeurant [Adresse 1] représenté par ses représentants légaux Monsieur [V] [J] et Madame [U] [C]

représentés par Me Christelle BOURRET MENDEL, avocat au barreau de MONTPELLIER, avocat postulant, et par Me Mathieu REYNIER, de la SELARL REYNIER AVOCAT, avocat au barreau de BORDEAUX, avocat plaidant,

DEFENDERESSES

Etablissement public Office National d’Indemnisation des Accidents Médi caux, dont le siège social est sis [Adresse 3]

représentée par Me Isabelle MERLY CHASSOUANT, avocat au barreau de MONTPELLIER, Me Michel THEVENIN, avocat au barreau de NIMES, avocat postulant et par Me Samuel FITOUSSI, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant,

Caisse CPAM DE L’HERAULT, dont le siège social est sis [Adresse 4]

Compagnie d’assurance SWISSLIFE PREVOYANCE SANTE, dont le siège social est sis [Adresse 5]

non représentées,

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : Aude MORALES
Assesseurs : Sophie BEN HAMIDA
Corinne JANACKOVIC

assisté de Tlidja MESSAOUDI greffier, lors des débats et de la mise à disposition.

DEBATS : en audience publique du 03 Février 2026 au cours de laquelle le président a fait un rapport oral de l’affaire

MIS EN DELIBERE au 03 Avril 2026 délibéré prorogé au 31 Juillet 2026 en raison de la surcharge de travail de la magistrate rédactrice, aggravée par une absence prolongée non remplacée au sein de la chambre.

JUGEMENT : signé par Sophie BEN HAMIDA vice-présidente, la présidente étant empêchée et le greffier et mis à disposition le 31 Juillet 2026

EXPOSE DU LITIGE

Le 22 novembre 2014 à 2h30, madame [U] [C] s’est présentée à la Clinique [Etablissement 1] pour accoucher. Le 23 novembre 2014 à 4h35 l’obstétricien de garde, la Docteure [G] [L] recourait à l’utilisation d’une ventouse obstétricale pour sortir l’enfant qui présentait une anomalie du rythme cardiaque. Une fois la tête sortie, l’enfant présentait une dystocie des épaules nécessitant des manœuvres obstétricales, dites de [E] [R] puis de [Localité 2], durant 3 minutes. A la naissance le pédiatre constatait immédiatement que l’enfant était très algique et qu’il présentait une hypotonie persistante du membre supérieur droit. [K] [J] [C] sortait de la maternité et était admis dans un institut de rééducation pour la paralysie complète de son membre supérieur droit. Il a subi des interventions neuroréparatrices le 29 novembre 2017 et le 18 janvier 2019.

Ses parents ont saisi la Commission de Conciliation et d'Indemnisation des Accidents Médicaux des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales du Languedoc [Localité 3] qui a confié une expertise au Professeur [B] [W] et à la Docteur [O] [N]. Ces derniers ont remis leur rapport le 6 septembre 2021 concluant à un accident médical non fautif et indiquant que la fréquence des paralysies du plexus brachial après dystocie des épaules qui persistent est de l’ordre de 0,004 à 0,1 pour mille naissances. La CCI a rendu un avis le 1er février 2022 en faveur d’un accident médical non fautif ouvrant droit à la réparation au titre de la solidarité nationale.

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Par actes de commissaire de justice des 15, 16 et 20 décembre 2022, monsieur [V] [J] et madame [U] [C] agissant tant en leur nom personnel qu’en tant que représentants légaux de leur fils mineur [K] [J] [C] ont assigné l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l'Hérault ainsi que SWISSLIFE PREVOYANCE SANTE aux fins d’indemnisation provisionnelle de [K] [J] [C] à hauteur de 200.000 euros, sollicitant qu’il soit sursis à statuer sur son indemnisation dans l’attente de la consolidation de son état. Ils ont réclamé 3.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile au bénéfice de [K] [J] [C].

Aux termes de leurs dernières conclusions notifiées par le Réseau Privé Virtuel des Avocats le 6 novembre 2025, monsieur [V] [J] et madame [U] [C] agissant tant en leur nom personnel qu’en tant que représentants légaux de leur fils mineur [K] [J] [C] ont maintenu leurs demandes initiales telles que susvisées.

Ils soutiennent que [K] [J] [C] a subi un aléa thérapeutique indemnisable au titre de la solidarité nationale, dont le critère de gravité est indiscutable, puisque le déficit fonctionnel permanent prévisible a été évalué par les experts à 50% et que le déficit fonctionnel temporaire est de 50 % depuis la naissance. Ils ajoutent que le dommage de [K] [J] [C] est également indiscutablement anormal. Ils indiquent que sans les manœuvres et l’extraction instrumentale, [K] [J] [C] serait sûrement décédé ainsi que peut-être sa mère. Selon eux, pour autant, la survenue de séquelles aussi graves dans le cadre d’une résolution médicale et instrumentale d’une dystocie des épaules est extrêmement rare, voire exceptionnelle, ce qui ressort de l’expertise et de la littérature médicale. Selon elles, la gravité des séquelles que l’enfant a présentées, soit une atteinte de cinq nerfs, démontre à elle seule que le dommage n’a pas pu se faire spontanément in utero et qu’il a nécessité une intervention extérieure. Les demandeurs soutiennent ainsi que c’est le mécanisme médical de sauvetage en cas de dystocie des épaules qui conduit à l’élongation du plexus brachial avec rupture et arrachement.

Ils répondent, s’agissant de la prise en compte du rapport d’expertise déposé dans le cadre de la procédure devant la CCI, que l’ONIAM a tout à fait la possibilité de participer aux opérations d’expertise dans le cadre d’une procédure initiée devant elle, corollaire de l’obligation qu’il en soit informé prévue à l’article L. 1142-12 du Code de la santé publique. Ils ajoutent qu’en application des articles 16 et 132 du Code de procédure civile, tout rapport d’expertise dont le contenu est clair, détaillé et précis peut valoir à titre de preuve et ce, dès lors qu’il est régulièrement versé aux débats et soumis à la libre discussion contradictoire des parties. Ils indiquent que l’ensemble des pièces médicales transmises aux experts ont été communiquées à l’ONIAM dans le cadre de la présente instance, pareillement que le rapport d’expertise établi dans le cadre de la procédure devant la CCI et opposent à l’ONIAM qu’il invoque de manière sélective et selon ses propres intérêts certaines conclusions dudit rapport au soutien de son argumentation, preuve parfaite et incontestable qu'il a été en mesure de discuter contradictoirement celui-ci.

Ils répondent ensuite à l’ONIAM que la notion de « propulsion fœtale entravée » n’est pas fondée scientifiquement. Ils relèvent que la médecin-conseil de l’ONIAM, interne en médecine légale, autrice de la note qu’il a sollicité ne possède aucune qualification en obstétrique ou encore en pédiatrie, contrairement aux experts désignés par la CCI, de sorte que la note établie par la Docteure [D] [A] n’a pas la même valeur que l’avis collégial du Professeur [W], Professeur de gynécologie-obstétrique et de la Docteure [O] [N], pédiatre réanimatrice. Ils ajoutent que le concept non démontré de « propulsion entravée » visant à faire croire qu’un fœtus pourrait se léser lui-même le plexus brachial in utero ou lors de la naissance et ce, du fait d’une dystocie des épaules, n’est pas démontré et n’a pas été validé par les sociétés savantes en Europe, la littérature mentionnée par l’ONIAM émanant d’obstétriciens américains, établie dans le seul but de dédouaner les gynécologues et leurs assureurs de leur responsabilité, reprise par des médecins-conseils d’assurance en France. Ils soutiennent au contraire que les études orthopédiques expérimentales et l’observation clinique lors des interventions de réparation nerveuse ont permis de confirmer l’origine traumatique de la majorité des paralysies congénitales du plexus brachial, d’en préciser le mécanisme en rapport avec une force de traction appliquée sur les racines, lors des manœuvres visant à lever une dystocie des épaules, et de décrire les lésions anatomiques. Ils se basent sur de la littérature médicale qui retient que le concept de propulsion entravée est une simple théorie très discutée qui ne saurait écarter le rôle prépondérant des manœuvres obstétricales dans le cadre d’une paralysie obstétricale du plexus brachial permanente. Ils se prévalent de l’intervention exploratrice réalisée le 22 avril 2015 par le Professeur [X] [T] qui a montré la sévérité clinique de l’atteinte paralytique de [K] [J] [C], ces constatations indiquant sans réserve que la contrainte de traction sur le plexus a été extrêmement forte et que sa paralysie résulte incontestablement des manœuvres obstétricales ainsi que de l’utilisation de la ventouse.

Ils répondent enfin, s’agissant de la nature médicale de l’accouchement, que le rapport expertal retient que l’accouchement de madame [U] [C] n’a pas été un acte naturel qui s’est déroulé seul mais constitue des actes de soins pratiqués par la Docteure [G] [L] assistée du personnel de la Clinique Clémentville. Ils relèvent que l’ensemble des accouchements réalisés en établissement de santé par des médecins libéraux en [Etablissement 2] donnent lieu à une facturation selon le codage de la classification commune des actes médicaux de l’assurance maladie, ce qui confirme pleinement sa nature d’acte de soins.

Ils répondent, s’agissant du critère d’anormalité, que, si effectivement l'élongation du plexus brachial est une complication fréquente de la dystocie des épaules, les séquelles permanentes de paralysie sont, pour leur part, extrêmement rares, celles subies par [K] [J] [C] ayant été qualifiées d’exceptionnelles par les experts, les chiffres qu’ils ont retenus étant confirmés par la littérature médicale dument versée.

Concernant les préjudices de [K] [J] [C] dont l’état n’est pas consolidé, ils détaillent les dépenses de santé actuelles restés à charge ainsi que les frais divers d’ores et déjà engagés et se réfèrent au rapport expertal s’agissant de l’assistance tierce personne temporaire, du déficit fonctionnel temporaire, des souffrances endurées, du préjudice esthétique temporaire et de l’incidence scolaire.

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Aux termes de ses dernières conclusions notifiées par le Réseau Privé Virtuel des Avocats le 13 janvier 2026, l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) s’est opposée à la demande, à défaut de preuve d’un lien de causalité direct et certain entre l’acte et les douleurs invoquées, et, à titre subsidiaire, au motif que le critère d’anormalité requis pour prétendre à une indemnisation par la solidarité nationale n’était pas rempli. Il a sollicité reconventionnellement en tout état de cause 2.500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Il demande à ce qu’il soit jugé qu’il n’est pas lié par la procédure amiable, et d’abord par le rapport d’expertise non contradictoire, puisqu’il n’est pas partie à la procédure devant la CCI, n’étant pas convoqué aux opérations d’expertise auxquelles il ne participe pas, indiquant qu’il n’intervient que pour rémunérer les experts. Selon lui, il découvre le rapport d’expertise en même temps que les autres membres de la Commission et ne peut émettre des observations sur ce rapport qu’à l’occasion de sa réunion. Pareillement, il soutient que les avis rendus par la CCI lui sont inopposables et qu’il n’y est pas lié, pas davantage que les juridictions.

S’agissant du défaut de lien de causalité direct et certain, il soutient que le dommage n’est pas imputable à un acte de soin, un accouchement n’étant pas, en lui-même, un acte de soin, cette qualification s’appliquant cependant aux manœuvres obstétricales et chirurgicales réalisées lors de cet accouchement. Il relève que le seul constat du fait que des manœuvres obstétriques aient été réalisées ne suffit pas à prouver d’un quelconque lien de causalité entre ces manœuvres et le dommage.

Il se prévaut de l’expertise qui indique que l’extraction s’est avérée difficile et définit la dystocie des épaules. Il estime que le dommage de paralysie obstétricale du plexus brachial est consécutif à cette dystocie des épaules et qu’il a été favorisé par la macrosomie fœtale. Selon l’ONIAM, les experts ont précisé que la paralysie du plexus brachial peut avoir une origine autre que les manœuvres ou l’utilisation des ventouses invoquées par les demandeurs, c’est-à-dire que le dommage peut trouver son origine dans l’accouchement lui-même, indépendamment d’une quelconque manœuvre ou utilisation instrumentale, l’accouchement sans manœuvre instrumentale n’étant pas constitutif d’un acte de soins. Il soutient que si les experts évoquent la possibilité d’un lien entre la manœuvre de [Localité 2] et la paralysie, ils sont prudents sur les termes employés, qui ne reflètent aucune certitude sur cette origine. Selon l’ONIAM, les experts insistent sur l’existence de l’acte de soins en s’appuyant sur l’acte dans sa globalité, alors que si de toute évidence la paralysie est survenue dans un contexte médical, cela ne suffit pas à considérer qu’elle est en lien avec un acte de soin. Il soutient que [K] [J] [C] présentait une dystocie sévère des épaules empêchant la réalisation de certaines manœuvres d’extraction fœtale et que la paralysie du plexus brachial, qui constitue le risque de la dystocie sévère des épaules, peut survenir en dehors de toute manœuvre, du fait exclusivement de la mécanique du travail, sans lien avec un geste de l’obstétricien ou du sage-femme. Il affirme que [K] [J] [C] présentait une dystocie considérée comme sévère du fait qu’aucune des deux épaules n’avait passé le détroit supérieur du bassin maternel, empêchant donc la réalisation de la manœuvre de [F] inversée, et d’autre part du fait de l’échec de la manœuvre de [E] [R], manœuvre de première intention dans le protocole de prise en charge d’une dystocie des épaules. Il présentait aussi une macrosomie, facteur de risque majeur de présentation dystocique. L’ONIAM en conclut qu’il était donc particulièrement exposé à la survenue de cette paralysie obstétricale du plexus brachial du fait de la sévérité de la présentation dystocique qu’il présentait lors de l’accouchement. Selon lui, les paralysies du plexus brachial pouvant survenir en dehors de toute manœuvre, en lien uniquement avec les efforts expulsifs, le lien direct et certain entre la manœuvre et le dommage ne saurait être retenu. Il se prévaut ainsi de la note médicale qu’il produit, et également du rapport d’expertise et soutient que la paralysie peut parfaitement être en lien avec les contractions utérines sans aucune manœuvre, et donc sans lien avec un acte de soin. En conséquence, il estime qu’au regard de ces éléments médicaux et de l’absence de certitude prouvée des experts sur l’origine exacte de la survenue du dommage, il ne peut être conclu à un lien certain et direct établi entre le dommage et l’acte de soins, le dommage étant lié à des efforts expulsifs, acte naturel et non de soins. Il répond que la note médicale établie par la Docteure [A] est précise, étayée et documentée et que le raisonnement des demandeurs est directement contredit par les experts eux-mêmes qui, bien que ne se référant pas à de la littérature anglo-saxonne, évoquent sans ambiguïté un lien causal entre dystocie des épaules et survenue d’une paralysie du plexus brachial, sous l’effet des efforts expulsifs et des contractions utérines en dehors de toute manœuvre obstétricale. Il affirme qu’aucune des manœuvres pratiquées n’a eu pour effet d’exercer une force de traction sur l’épaule droite pouvant ainsi expliquer la survenue de la paralysie.

A titre subsidiaire, s’agissant du critère d’anormalité du dommage qu’il conteste, il reconnaît quant à l’évolution prévisible de l’état initial que l’extraction de l’enfant à terme est indispensable à la survie de l’enfant et de la parturiente, l’absence d’extraction d’un fœtus étant létale. Il se prévaut du rapport d’expertise qui a retenu que la paralysie du plexus brachiale, est une complication fréquente dans le contexte d’une dystocie des épaules, qu’il considère comme l’état antérieur du fœtus. Il estime que si la fréquence de cette paralysie persistant au-delà de l’âge de 7 ans et demi est moins fréquente, elle reste néanmoins élevée. Il évoque des études suédoise et américaine citée dans sa note. Il soutient que, si dans certaines études les dystocies des épaules traitées par manœuvres de [Localité 2] sont davantage pourvoyeuses de lésions plexiques, c'est bien en lien avec la sévérité de la dystocie, et donc de l'étirement pré-existant à la manœuvre, qui nécessite une manœuvre directe sur le fœtus et non en lien avec la réalisation de la manœuvre elle-même, qui est en réalité un geste de sauvetage. Ils relèvent que la fréquence de 0,004 à 0,1 pour mille naissances porte sur la population générale et ne concerne nullement les naissances survenues dans les suites d’une dystocie sévère des épaules, comme dans le cas de [K] [J] [C] qui était particulièrement exposé à la survenue de cette paralysie obstétricale du plexus brachial du fait de la sévérité de la présentation dystocique qu’il présentait lors de l’accouchement.

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Bien que régulièrement citées à personne, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l'Hérault et la société anonyme SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE n’ont pas constitué avocat ni conclu.

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L’ordonnance de clôture a été rendue le 19 janvier 2026 et l’affaire a été retenue à l’audience du 3 février 2026, lors de laquelle elle a été mise en délibéré au 3 avril 2026, prorogé au 31 juillet 2026, en raison de la surcharge de travail de la magistrate rédactrice, aggravée par une absence prolongée non remplacée au sein de la chambre.

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MOTIVATION

Sur l’expertise

Aux termes de l’article L1142-12 du Code la santé publique, la commission régionale désigne aux fins d'expertise un collège d'experts choisis sur la liste nationale des experts en accidents médicaux, en s'assurant que ces experts remplissent toutes les conditions propres à garantir leur indépendance vis-à-vis des parties en présence. Elle peut toutefois, lorsqu'elle l'estime suffisant, désigner un seul expert choisi sur la même liste. Elle informe sans délai l'Office national d'indemnisation institué à l'article L. 1142-22 de cette mission. Le collège d'experts ou l'expert s'assure du caractère contradictoire des opérations d'expertise, qui se déroulent en présence des parties ou celles-ci dûment appelées. Ces dernières peuvent se faire assister d'une ou des personnes de leur choix. Le collège d'experts ou l'expert prend en considération les observations des parties et joint, sur leur demande, à son rapport tous documents y afférents. Il peut prendre l'initiative de recueillir l'avis d'un autre professionnel. L'Office national d'indemnisation prend en charge le coût des missions d'expertise, sous réserve du remboursement prévu aux articles L. 1142-14 et L. 1142-15.

L’expertise confiée par la CCI Languedoc-[Localité 3] au Professeur [B] [W], gynécologue-obstétricien, et à la Docteure [O] [N], pédiatre-néonatologue, a été réalisée en présence des parties seules appelées aux opérations expertales, à savoir monsieur [V] [J] et madame [U] [C] agissant tant en leur nom personnel qu’en tant que représentants légaux de leur fils mineur [K] [J] [C] d’une part, et la Docteure [G] [L] et la Clinique [Etablissement 1], d’autre part, l’ONIAM n’étant quant à lui pas convoqué, de sorte que l’information et la prise en charge financière prévues au texte susvisé sont insuffisantes pour considérer que l’ONIAM a pu faire valoir son point de vue au cours des opérations expertales qui se sont déroulées en son absence, de sorte que dans le cadre stricto sensu de ladite expertise amiable, elle ne lui est pas opposable.

Cependant, l’ONIAM n’en tire aucune conséquence et ne sollicite pas dans le cas présent que soit ordonnée une expertise judiciaire, fondant ses moyens de défense sur ladite expertise outre une note médicale qu’elle a fait elle-même établir par un médecin-conseil. En outre, les dossiers médicaux de la mère et de l’enfant afférents à la naissance de [K] [J] [C] ont été versés à la présente instance, ainsi que le dossier médical afférent à la grossesse de madame [U] [C] ainsi celui du suivi médical de l’enfant après sa naissance, documents qui avaient été produits aux experts désignés par la CCI, comme le rapport d’expertise judiciaire suite à ordonnance de référé du tribunal de grande instance de Lyon du 29 décembre 2015 qui excluait toute faute de l’obstétricienne ainsi que de la clinique.

Ainsi, le seul fait que l'expertise ordonnée par la CCI n'ait pas été réalisée au contradictoire de l’ONIAM est insuffisant pour l'écarter des débats dès lors qu'il s'agit d'une pièce de la procédure contradictoirement discutée par les parties. Ce rapport amiable vaut à titre de preuve dans le cadre de la présente instance dès lors qu’il est versé aux débats et soumis à la libre discussion contradictoire des parties, et notamment de l’ONIAM.

Sur le droit à indemnisation

Aux termes de l’article L.1142-1 II du Code de la santé publique, lorsque la responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d'un producteur de produits n'est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique, de la durée de l'arrêt temporaire des activités professionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire. Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret.

Sur le lien de causalité

L’ONIAM conteste l’imputabilité de la paralysie obstétricale du plexus brachial aux manœuvres obstétricales qui seules sont des actes de soins au sens du texte susvisé.

Il ressort de l’expertise réalisée par le Professeur [B] [W] et la Docteure [O] [N] que le rythme cardiaque fœtal a été normal jusqu’à 3h30 le 23 novembre 2014, moment à compter duquel sont apparus des ralentissements ayant fait opter la Docteure [L] pour une extraction instrumentale du fœtus. En vue de celle-ci et comme il existait un doute sur le type de présentation en raison d’une bosse séro-sanguine gênant la palpation des fontanelles dont la localisation permet de déterminer le type de présentation de l’enfant, l’obstétricienne a pratiqué à 4h00 une échographie objectivant une présentation en occipito-iliaque gauche postérieure. Madame [U] [C] a été ensuite installée en position gynécologique, soit en décubitus dorsal. Les efforts expulsifs ayant débuté à 4h25, une tachycardie est apparue à 4h27, suivie à 4h31 de ralentissements variables atypiques à 100 bpm pendant 3 minutes, conduisant la Docteure [L] à poser l’indication d’extraction instrumentale par ventouse obstétricale, qui a permis sous l’action de trois efforts expulsifs l’extraction de la tête de l’enfant.

Une dystocie des épaules a été diagnostiquée à 4h40, conduisant l’obstétricienne, avec l’aide de toute l’équipe obstétricale appelée présente, à pratiquer une manœuvre de [E] [R], avec hyperflexion des cuisses et pression sus-pubienne sur l’épaule antérieure de l’enfant, qui s’est avérée inefficace. En conséquence, la manœuvre de Woof étant impossible car aucune des deux épaules n’était engagée, c’est-à-dire n’avait franchi le détroit supérieur, la Docteure [L] a pratiqué une manœuvre de [Localité 2] sur le bras gauche, qui a permis la naissance à 4h46 de [K] [J] [C], d’un poids de 4.205 grammes et 54,5 centimètres. Le premier examen clinique par la pédiatre relève notamment des geignements sans signe de lutte (de manifestation algique), un cri vigoureux et une hypotonie persistante du membre supérieur droit, justifiant une surveillance en néonatalogie du 23 au 28 novembre 2014. A l’admission, il est noté que [K] [J] [C] était algique « ++ », sans aucun mouvement spontané du plexus brachial droit, paralysie qui demeurera complète et sans amélioration pendant tout le séjour.

La paralysie du plexus brachial droit sera suivie à la sortie de la maternité, avec légère mobilité de l’épaule sans abduction active, ni flexion active du coude, avec immobilité des doigts et du poignet. L’électromyogramme du 21 avril 2015 révèle une dénervation complète du premier interosseux droit, avec quelques rares unités motrices enregistrées dans les autres territoires (C5, C6, C7) avec des aspects pouvant faire évoquer des potentiels naissants dans le biceps droit. Le compte-rendu de l’intervention pratiquée le 22 avril 2015 par le Professeur [T] mentionne une racine de C5 utilisable ainsi que l’arrachement de C6 et C7. Sont réalisées la neurolyse de C8 D1 et une greffe de C5 sur TP1 et TP2 à partir du prélèvement des 2 nerfs saphènes. L’électromyogramme du 26 septembre 2017 montre des tracés très pauvres non fonctionnels sauf au niveau du court abducteur du pouce et du fléchisseur commun superficiel des doigts où le tracé est pauvre et accéléré mais fonctionnel. Le compte-rendu de l’intervention pratiquée le 29 novembre 2017 par le Professeur [T] mentionne un transfert du grand dorsal de l’épaule droite qui répond bien à la stimulation, par insertion sur le tendon du sus épineux. Le compte-rendu opératoire du 18 janvier 2019 par le Docteur [I] [P] relève la persistance du défaut de flexion du coude avec paralysie complète de la flexion du coude justifiant le transfert antérieur du tendon du triceps fixé au tendon du biceps. Le courrier de sa kinésithérapeute, madame [Y] [Z], daté du 27 mai 2021 indique que [K] [J] [C] avait gagné en mouvements du membre supérieur droit dans la vie quotidienne mais qu’il préférait utiliser son membre supérieur gauche, ne parvenant pas à couper sa viande seul, ni faire du vélo, ni applaudir. Il est indiqué que son poignet droit n’a pas encore assez de force et que [K] [J] [C] arrive à la pince pouce-index, sans toutefois pouvoir tenir quelque chose d’assez lourd.

L’examen expertal du 21 juin 2021 confirme que [K] [J] [C] est capable de maintenir des objets à deux mains mais qu’il ne peut pas faire des gestes fins ou nécessitant de la force de la main droite, qu’il est gêné pour toutes les actions bimanuelles de la vie quotidienne, ne pouvant manger seul, ni s’habiller seul, ni faire du vélo.

Les experts indiquent que la paralysie obstétricale du plexus brachial qui touchent 0,1 à 0,3 % des nouveaux nés est connue de longue date. Les racines C5, C6 et éventuellement C7, c’est-à dire le plexus brachial supérieur, sont touchées dans 80 % des cas. Dans les 20 % restant, la paralysie concerne le plexus brachial moyen (C7, C8 et D1) ou total (C5-C8 +/- D1), la paralysie présentée par [K] [J] [C] relevant de ce dernier cas pour avoir été complète.

S’agissant de [K] [J] [C], le rapport a retenu un suivi de grossesse conforme aux recommandations tant de la Haute Autorité de Santé que du Collège [Etablissement 3]. Aussi, en présence d’un faux travail ou dystocie de démarrage, la Docteure [L] a proposé à madame [U] [C] d’opter entre l’expectative ou une prise en charge active avec ocytocine, ce qui a été validé comme également conforme aux règles de l'art, toute comme sa décision d’extraction instrumentale devant les anomalies du rythme cardiaque fœtal qui menaçaient l’enfant d’hypoxie voire d’asphyxie. Selon le rapport, pour madame [U] [C], qui était primipare et ne présentait pas en conséquence d’antécédent de dystocie des épaules, ni de diabète et ne présentait pas de macrosomie fœtale, les dimensions fœtales à l’échographie laissant prévoir un poids de naissance à terme de 3.733 grammes [l’estimation du poids fœtal étant imprécise, avec une marge d’erreur de 10%], il n’y avait pas d’indication de césarienne prophylactique, de même qu’il n’y avait pas d’indication de césarienne en cours de travail, compte tenu de la dilatation du col utérin, de la descente de la tête de l’enfant dans le bassin et du rythme cardiaque fœtal normal.

Les experts retiennent que la Docteure [L] a dument appliqué les recommandations de pratiquer très rapidement les manœuvres obstétricales adéquates, en mobilisant sans délai l’équipe obstétricale et le réanimateur pédiatre. Elle a pratiqué immédiatement, avec l’aide d’autres personnels de la salle de naissance, la manœuvre alors recommandée de première intention dite de [E] [R]. Devant son échec, et tenant l’impossibilité d’effectuer une manœuvre de [F] dans la mesure où aucune épaule n’était engagée et particulièrement l’épaule postérieure, l’obstétricienne a réalisé rapidement une manœuvre de [Localité 2], en introduisant sa main dans le vagin puis dans l’utérus de la mère devant la face de l’enfant pour aller chercher l’épaule la plus accessible, en l’occurrence la gauche, puis suivre le bras, le coude et l’avant-bras jusqu’à la main puis à abaisser celle-ci en faisant une traction selon un trajet arciforme, ce qui a produit une rotation de 180° des épaules et a ainsi amené l’épaule antérieure en postérieure lui faisant ainsi franchir l’orifice supérieur du bassin et permettant de la dégager, l’autre épaule se dégageant alors naturellement. Les experts indiquent que cette manœuvre de [Localité 2], indispensable pour sauver l’enfant, peut être à l’origine de la paralysie du plexus brachial droit car la rotation de 180° qu’elle a fait faire à l’épaule droite a pu tirer sur le plexus brachial droit.

Le rapport expertal cite comme définition de la dystocie des épaules au cours de l’accouchement par voie basse en présentation céphalique « l’absence de dégagement des épaules du fœtus après expulsion de la tête, qui sont coincées au-dessus de l’orifice supérieur du bassin, appelé le détroit supérieur, rendant nécessaire le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution ». La dystocie des épaules se produit au moment des efforts expulsifs au cours desquels se produit l’engagement des épaules à travers le détroit supérieur. Elle complique selon les séries 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse. Le risque essentiel de la dystocie des épaules est l’asphyxie périnatale, le blocage des épaules sur le détroit supérieur empêchant l’expansion thoracique de l’enfant qui ne peut pas respirer. Il survient dans 0,5 % des cas de naissance dans les 5 minutes et dans 25,9 % des cas au-delà de 5 minutes. Il peut entraîner des atteintes neurologiques centrales avec séquelles psycho-motrices, voire le décès dont la fréquence est de 12,5 à 17,5 % des cas.

Le rapport expertal indique que l’autre risque de la dystocie des épaules est la paralysie du plexus brachial, qui naît dans le cou des racines cervicales, puis traverse le creux axillaire où il donne naissance aux nerfs, moteurs et sensitifs, du membre supérieur, essentiellement le nerf radial, le nerf médian et le nerf ulnaire. Elle provient dans 50 % des cas d’une dystocie des épaules, étant alors engendrée par l’étirement du plexus brachial soit par la dystocie des épaules elle-même, la tête de l’enfant étant propulsée dans le bassin sous l’action des contractions utérines alors que les épaules sont coincées à hauteur de l’orifice supérieur du bassin ce qui tire sur le plexus brachial par l’intermédiaire de l’étirement du cou, soit par les manœuvres obstétricales pratiquées pour sa résolution. Dans les 50 % de cas restant, la paralysie du plexus brachial, en dehors de toute dystocie des épaules, provient de la malposition du fœtus in utero soit d’un défaut d’accommodation de l’enfant au bassin. Les experts ont cependant retenu que ces deux étiologies étaient peu vraisemblables car elles sont le plus souvent à l’origine d’une paralysie du plexus brachial qui régresse rapidement, ce qui n’est pas le cas de celle subie par [K] [J] [C] qui persiste à l’âge de 7 ans et demi.

Les experts analysent que quel que soit le mécanisme de l’étirement du plexus brachial à l’origine de sa paralysie, à savoir la manœuvre de [E] [R], la manœuvre de [Localité 2], les efforts expulsifs, le défaut d’accommodation, et quel que soit le moment de sa survenue, cet étirement du plexus brachial s’est produit alors que la sage-femme ou l’obstétricienne agissait, de sorte que les experts en conclut qu’il est lié de façon directe et certaine à leur intervention et à leurs actes de soins qu’ils ont détaillés. Ils ont ainsi analysé que l’accouchement de madame [U] [C] n’avait pas été un acte naturel qui s’est déroulé seul, s’étant déroulé sous les directives d’un professionnel de santé tout au long du travail qui a surveillé la dilatation du col utérin ainsi que la descente et la présentation dans le bassin, a contrôlé le rythme cardiaque fœtal et la dynamique utérine et l’a corrigée, a prescrit l’analgésie péridurale et a décidé du moment de sa pose, comme du moment du début des efforts expulsifs, les a guidés et coordonnés avec les contractions utérines, a décidé d’un extraction par ventouse obstétricale, de réaliser une épisiotomie, a pratiqué le dégagement de la tête de l’enfant ainsi que les manœuvres de [E] [R] puis de [Localité 2], autant d’actes de soins. Le Professeur [B] [W] et la Docteure [O] [N] écartent ainsi que la paralysie du plexus brachial droit soit la conséquence de l’évolution prévisible de la pathologie initiale, avec présentation en occipito-iliaque gauche postérieure considérée comme eutocique, sans antécédent de dystocie des épaules, sans macrosomie fœtale ni diabète.

Ce rapport expertal, dressé collégialement des médecins spécialistes de l’accouchement et de la prise en charge des nouveaux-nés, se réfère en outre à la littérature médicale, aux recommandations de la Haute Autorité de Santé et du Collège [Etablissement 4] Français. L’ONIAM produit, quant à lui, une analyse médicale critique établie par son médecin-conseil, la Docteure [D] [A], non datée, mais nécessairement postérieure au rapport expertal du Professeur [B] [W] et la Docteure [O] [N] du 21 juin 2021 qu’elle vise. Les demandeurs produisent l’arrêté du 16 juillet 2019 de classement des internes en médecine sur lequel figure madame [D] [A] et celui du 4 octobre 2019 qui affecte cette dernière à l’internat de médecine légale et expertises médicales à l’Assistance Publique-Hôpitaux de [Localité 4], outre un article de presse recueillant son témoignage et indiquant qu’elle est en troisième d’internat de médecine légale, lors de sa publication datée du 4 novembre 2021. Cette analyse de l’interne légiste se réfère principalement à de la littérature en langue étrangère qui n’est pas produite par l’ONIAM.

La Docteure [D] [A] indique qu’au cours du travail, certains évènements se font seuls, comme la dilatation du col utérin ou encore la descente du mobile fœtal dans le bassin maternel, et ne sont liés à aucun acte médical même si ils ont lieu en milieu médicalisé. Elle ajoute que la stagnation du travail ne relève pas de l’intervention d’un praticien en salle de naissance mais constitue une complication naturelle de l’accouchement.

Elle affirme que la dystocie des épaules et la paralysie obstétricale du plexus brachial sont deux complications possibles de l’application des forces au niveau de l’utérus pour diriger le fœtus dans le bassin maternel et qu’elles peuvent être liées à l’apparition d’une disproportion materno-fœtale ou un problème de descente-rotation lors du travail. Elle s’accorde avec la définition de la dystocie des épaules indiquée dans le rapport du Professeur [B] [W] et de la Docteure [O] [N] ainsi qu’avec sa fréquence de 0,5 à 1% des accouchements par voie basse, ou encore les principaux facteurs de risque, à savoir l’antécédent de dystocie et la macrosomie qui sont néanmoins absents dans 50 à 70 % des cas. Elle s’accorde également sur la fréquence des différents risques qu’induit la dystocie des épaules.

Elle affirme que les facteurs de risque de paralysie obstétricale du plexus brachial sont la macrosomie, le diabète gestationnel, la dystocie des épaules et un travail long avec une progression difficile, se référant aux articles numérotés 3 et 4 qu’elle cite mais qui ne sont pas produits par l’[Etablissement 5] pour indiquer qu’un tiers des paralysies obstétricales du plexus brachial surviennent en l’absence de dystocie des épaules, mais que la majorité d’entre elles qui persistent sont associées à une dystocie des épaules, ni celle-ci ni la paralysie obstétricale du plexus brachial n’étant prévisibles. Elle convient que « dans le cas de [K], la paralysie obstétricale du plexus brachial est en lien avec la survenue d’une dystocie des épaules », aucune des épaules n’ayant passé le détroit supérieur, qualifiant ainsi cette dystocie des épaules de sévère. Elle estime qu’il s’agit d’un mécanisme résultant exclusivement du fait de la mécanique du travail et qu’elle n’est pas en lien avec un geste direct de l’obstétricien ou de la sage-femme sur la tête fœtale et ou sur les membres supérieurs du fœtus.

La note critique ne tient pas compte que la dystocie des épaules est apparue alors que le travail n’était plus naturel mais résultait d’une assistance médicale et notamment d’une prescription médicamenteuse qui a permis le déclenchement du travail actif et de contractions utérines permettant la dilatation du col utérin et la descente de l’enfant, avant quoi le travail était qualifié de « faux » ou de dystocie de démarrage.

Elle se réfère à une étude suédoise, qui n’est pas versée, qu’elle qualifie de forte puissance et réalisée entre 1987 et 1997, selon laquelle la survenue d’une dystocie des épaules contribue très fortement à la survenue d’une lésion plexique indépendamment de tout autre facteur. Pourtant elle ajoute que la paralysie du plexus brachial après dystocie des épaules apparaît dans 15,6 % chez les fœtus de moins de 3.999 grammes alors qu’elle est de 25 % au-delà. Elle cite aussi l’étude américaine de 1998 que critiquent les demandeurs qui donne des chiffres sensiblement moindres, soit 12,8 % et 22 %.

Quoiqu’il en soit, cette note critique médicale fait fi de ce que la dystocie des épaules étant une complication constitutive d’urgence vitale pour le fœtus, elle nécessite impérativement et systématiquement des manœuvres obstétricales puisque l’expulsion ne peut se faire naturellement lorsque les deux épaules sont coincées.

La note affirme pourtant, en se référant à un article qui n’est pas produit, qu’un certain nombre de dystocies des épaules, dont certaines aboutissent à des lésions du plexus brachial sont résolues sans recours à des manœuvres obstétricales, résolues uniquement par poussées expulsives. Elle ajoute que « cependant, pour les dystocies plus sévères, il existe différents types de manoeuvres obstétricales visant à la libération des épaules fœtales pour permettre la naissance ». S’agissant de la manœuvre de [E] [R], elle indique qu’il s’agit davantage d’une « position maternelle » que d’une « manœuvre » dans la mesure où il n’y a aucune intervention active de l’obstétricien sur le fœtus. Elle se réfère à une étude qui n’est pas versée mettant en évidence 7,5 % de lésion du plexus brachial dans les dystocies traitées uniquement par cette manœuvre. S’agissant de la manœuvre de [Localité 2], la Docteure [D] [A] convient qu’elle permet de résoudre les dystocies les plus sévères. Elle affirme qu’elle ne met pas en tension le plexus brachial fœtal alors qu’elle décrit auparavant la manœuvre de l’obstétricien en indiquant le contraire : « il doit suivre le bras postérieur, saisir la main fœtale en la tenant fermement au niveau du poignet et retirer son bras dans l’axe ombilico-coccygien doucement ». Quoiqu’il en soit, dans le cas de [K] [J] [C] la traction s’est faite sur le bras gauche alors que la paralysie obstétricale du plexus brachial qui a persisté est du côté droit, la manœuvre obstétricale ayant pour but une rotation à 180° des deux épaules et du corps du fœtus. C’est ainsi qu’elle se réfère à l’étude américaine de [H] en 1998 révélant 16,8 % de survenue de paralysie du plexus brachial parmi les nouveau-nés ayant présentés une dystocie des épaules. Le médecin-conseil de l’ONIAM explique que si certaines études mettant en évidence davantage de lésions plexiques dans les dystocies traitées par manœuvre de [Localité 2], cette augmentation est liée à la sévérité de la dystocie et donc à l’étirement pré-existant à la manœuvre, qui rend nécesaire celle-ci, et non à sa réalisation. Elle conclut que la sévérité de la dystocie de [K] [J] [C], qui présentait une macrosomie comme facteur de risque majeur de présentation dystocique, l’a particulièrement exposé à la survenue de cette paralysie obstétricale du plexus brachial qu’elle qualifie d’aléa de l’accouchement pouvant être liée à la survenue d’une dystocie des épaules, rejetant la qualification d’aléa thérapeutique liée à la manœuvre de [Localité 2], la paralysie obstétricale du plexus brachial pouvant survenir sans manœuvres ou après uniquement une manœuvre de [E] [R]. Il convient de relever pourtant que celle-ci demeure une manœuvre obstétricale et un acte de soins que la parturiente ne peut réaliser seule sans assistance puisqu’elle est guidée et accompagnée par le poing de l’accoucheur.

Monsieur [V] [J] et madame [U] [C] agissant tant en leur nom personnel qu’en tant que représentants légaux de leur fils mineur [K] [J] [C], contrairement à l’ONIAM, versent plusieurs articles de littérature scientifique sur le sujet.

D’abord, un article d’un professeur d’obstétrique et de gynécologie de Floride paru en 2009 intitulé « causalité in utero des lésions du plexus brachial : mythe ou mystère ? ». Son résumé mentionne que la causalité in utero est une théorie fabriquée contredite par les principes anatomiques et physiologiques connus. Il indique que les lésions du plexus brachial sont des lésions à très faible vitesse et à très faible impact et que les forces de travail sont compressives et expulsives, et non de traction ou d’étirement. L'article estime que la dystocie des épaules est un mécanisme de blessure bien établi, pendant lequel une forte traction est exercée. Il réfute une série d’articles contemporains qu’il qualifie de pseudo-scientifiques, suggérant que la lésion du plexus brachial est un évènement prénatal, sans rapport avec l’arrêt des épaules à la naissance, hypothèse qui a été invalidée par une étude pertinente sur les déficits neuromusculaires. L’autre hypothèse selon laquelle les lésions du plexus brachial sont souvent provoquées par les forces utérines au cours du travail est réfutée par l'article qui indique que les forces maternelles mobilisées pendant le travail et l’accouchement sont de nature expulsives, sans aucun mécanisme naturel imitant l’effet des lésions par traction. L’article retient qu’il est prouvé que ces lésions sont associées à l’extraction forcée des épaules. Il estime que les cas de lésions du plexus brachial attribuées à une blessure spontanée in utero ont dû se produire souvent chez les nouveaux-nés accouchés par voie abdominale. Cet article évoque ainsi la littérature américaine qui a rapporté à compter de 1992 des cas de nourrissons présentant une atteinte du plexus brachial sans dystocie des épaules. Il réfute la théorie de [H], basée sur une étude avec 126 patientes présentant une dystocie de l’épaule et 8.945 n’en présentant pas, conduisant selon lui à retenir faussement qu’il y a 95 fois plus de chances de souffrir d’une paralysie avec une dystocie des épaules que sans. Il soutient qu’un examen critique de ces articles montre que la grande majorité des paralysies du plexus brachial chez les patientes souffrant de dystocie des épaules sont causées par la manière dont la dystocie est prise en charge et, au contraire, que la paralysie est un évènement très rare en l’absence de dystocie des épaules. Il calcule qu’en présence d’une dystocie, la probabilité que la paralysie se soit produite en son absence est de 1,04 % alors que celle qu’elle soit liée à la dystocie est de 98,96 %. L'article versé estime que celui publié par [Q] [S] en 2006 qui a permis de mieux comprendre la cause des lésions du plexus brachial dues à la dystocie des épaules, antécédent apparaissant prédominant de la lésion dans son étude, dépassant 90 % pour les lésions permanentes, les lésions sévères avec atteinte complète du plexus brachial (C5-C8, T1) se produisant presque exclusivement en cas de dystocie de l’épaule antécédente. Cet auteur américain indiquait que la causalité intra-utérine était une théorie fabriquée, non acceptée en dehors des Etats-Unis ni aux Etats-Unis par les non-obstétriciens. Il évoque des études menées par [M] démontrant que les forces exercées par les médecins dans des accouchements avec dystocie des épaules étaient près du double que celles exercées dans les accouchements sans. Il estime que des études techniques ont démontré que le plexus brachial doit être étiré de 20 % pour être blessé, rien ne prouvant que la force lentement appliquée des contractions utérines et de la poussée maternelle soit suffisante pour provoquer une paralysie. Selon lui, les taux élevés de paralysie en l’absence de dystocie qu’il critique dans ces études résultent du défaut de diagnostic de la dystocie conduisant à des techniques inappropriées causant des dommages plus importants. Il affirme qu’une compression sévère utérine, qu’il conteste, rendrait le corps du fœtus noir et bleu, lésant la peau et les muscles et les os, avant les nerfs bien protégés et profondément placés, et blesserait le muscle utérin lui-même.

Les demandeurs produisent aussi un article paru en 2002 de [TQ] et [DG] [HE] sur la paralysie obstétricale du plexus brachial qu’il qualifie « sans équivoque [de] traumatisme pendant l’accouchement dont les conséquences fonctionnelles varient selon les forces exercées et l’anatomopathologie de la lésion ». D’un point de vue épidémiologique, les auteurs évoquent une fréquence de 0,05 à 1,415 % et indiquent qu’elles sont deux fois plus fréquentes à droite qu’à gauche et rarement bilatérales. Ils évoquent les facteurs maternels comme la primiparité en cas de présentation du sommet ainsi que la prise pondérale supérieure à 20 kilogrammes durant la gestation, excluant celui de l’obésité maternelle avant la gestation. Les facteurs fœtaux sont la présentation du sommet et un poids de naissance supérieur à 4 kilogrammes. Quel que soit le type de présentation, les auteurs évoquent un traumatisme exercé sur les racines du plexus par traction sur la tête ou sur l’épaule avec une augmentation brutale de la distance entre le menton et l’épaule. Ils affirment que les manœuvres obstétricales de dégagement du fœtus naissant par voie basse, tête première, associent la rotation de la tête et l’abaissement de l’épaule. Elles aboutissent à une traction responsable des lésions nerveuses d’étirement, de rupture et d’arrachement en fonction de la force appliquée. Ils décrivent la nature des lésions selon que la traction est modérée ou persistante au-delà de 20 kilogrammes. Ensuite, au stade maximal « lorsque la force dépasse la capacité d’élasticité des radicelles, C7 puis C8 sont avulsées de la moelle à l’intérieur du trou de conjugaison. Enfin, le traumatisme atteint T1, arrachée à son tour », dernier tableau des lésions sévères qu’a subies [K] [J] [C].

Les demandeurs produisent encore un article de [WZ][JB], [CQ][SR] et [MD][WU] paru en 2014 intitulé « dystocie des épaules et paralysie obstétricale du plexus brachial ». Selon eux, la dystocie des épaules complique 1 % des accouchements, les facteurs de risque étant bien identifiés mais de faible valeur prédictive, et concernant la macrosomie, ils indiquent que la grande majorité des macrosomes ont un risque individuel de dystocie des épaules inférieur à 2 %. La paralysie obstétricale du plexus brachial complique un accouchement sur mille et 10 à 16 % des dystocies des épaules. Seules 20 % des paralysies obstétricales du plexus brachial sont persistantes et conduisent généralement à des procédures judiciaires. Le fait qu’une dystocie des épaules n’est rapportée que dans 20 à 50 % des paralysies obstétricales du plexus brachial est à l’origine de controverses passionnées sur ses causes. Ainsi, certains ont proposé le concept de propulsion fœtale entravé