TJ 01053, 24 août 2026, RG 22/00309

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 24 AOUT 2026

Affaire :

M. [G] [J] [C]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 22/00309 - N° Portalis DBWH-W-B7G-GBRZ

Décision n°
547/2026

Notifié le
à
- [J] [G] [C]
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le
à
- SELARL LEGI 01

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Yann PROBST
ASSESSEUR SALARIÉ : Yann LAURENCE

GREFFIER présent lors des débats : Ludivine MAUJOIN
GREFFIER présent lors de la mise à disposition : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur le Docteur [G][C]
[Adresse 1]
[Localité 1]

comparant, assisté de Maître Delphine LE GOFF, substituant la SELARL LEGI 01, avocats au barreau d’AIN

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 2]
[Localité 2]

représentée par Mme [Q] [Y], munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 16 juin 2022
Plaidoirie : 18 novembre 2024
Délibéré : 10 février 2025, prorogé au 24 août 2026
EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [G] [C] exerce une activité de médecin généraliste et d’acuponcteur à [Localité 3]. Il a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation sur la période allant du 1er octobre 2019 au 26 octobre 2021.

A la suite de ce contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la CPAM) lui a notifié le 15 novembre 2021 un indu d’un montant de 15 545,75 euros résultant de trois anomalies détectées :
- Le non-respect de la NGAP dans le cadre de la facturation de l’acte APC,
- La facturation de majoration spécifique de garde régulée pour des dates ou le médecin n’était pas inscrit dans le tableau des gardes auprès de l’ordre des médecins,
- Le non-respect de la convention du fait de la facturation d’un dépassement d’honoraire de 10 euros sur les actes APC alors qu’il est professionnel du secteur 1.

Le 3 décembre 2021, la directrice de la CPAM a notifié au praticien les griefs relevés à l’occasion du contrôle réalisé et l’a informé de ce qu’elle entendait le soumettre à la procédure de pénalité financière. Monsieur [C] a été entendu par la commission des pénalités le 10 mars 2022. A l’issue de sa séance, la commission proposait à la directrice de la caisse primaire de prononcer un avertissement à l’encontre du médecin. Le 19 avril 2022, la directrice de la CPAM a notifié à Monsieur [C] une pénalité financière dont le montant était fixé à 3 900,00 euros.

Par requête remise le 16 juin 2022 au greffe de la juridiction, Monsieur [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 20 novembre 2023. L’affaire a été renvoyée à cinq reprises pour permettre aux parties d’établir et d’échanger leurs conclusions. Elle a été utilement évoquée lors de l’audience du 18 novembre 2024.

A cette occasion, Monsieur [C] développe oralement ses conclusions et demande au tribunal de :
Sur le prétendu indu :
- Dire et juger que la demande de répétition de l’indu pour la période antérieure au 1er février 2021 est prescrite et en conséquence débouter la CPAM de sa demande en répétition de l’indu et de sa demande de confirmation de la lettre qu’elle a adressé en ce sens,
- Dire et juger que la demande de répétition de l’indu est injustifiée et mal fondée et en conséquence débouter la CPAM de sa demande en répétition de l’indu et de sa demande de confirmation de la lettre qu’elle a adressé en ce sens,
Subsidiairement, réduite l’indu à plus juste proportion,- Condamner la CPAM à lui restituer une somme de 8 231,14 euros qu’elle a indument retenue et très subsidiairement, juger à tout le moins que cette somme viendra en déduction de la somme qui serait allouée, par extraordinaire, à la caisse,
Sur la pénalité :
- Dire et juger n’y avoir lieu à pénalité et en conséquence débouter la CPAM de sa demande à ce titre et de sa demande de confirmation de la lettre qu’elle a adressée en ce sens,
En tout état de cause,
- Condamner la CPAM à lui payer et porter la somme de 4 000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,
- Condamner la CPAM aux entiers dépens,
- Débouter la CPAM de toutes ses demandes, fins et conclusions contraires.

La CPAM développe oralement ses écritures et demande à la juridiction de :
- Confirmer la décision de la CPAM notifiant au Docteur [C] un indu de 15 545,75 euros et reconventionnellement le condamner au paiement de cette somme,
- Confirmer la décision de la CPAM notifiant au Docteur [C] une pénalité financière de 3 900,00 euros et reconventionnellement le condamner au paiement de cette somme.

A l’issue des débats, les parties ont été invitées par le président à présenter une note en délibéré portant sur la recevabilité de leurs demandes relatives à l’indu en l’absence de recours administratif préalable.

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 10 février 2025. Le délibéré a été prorogé au 24 août 2026.

La CPAM a transmis une note en délibéré le 30 décembre 2024. Monsieur [C] a transmis une note en délibéré le 7 janvier 2025.

Par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens des parties aux conclusions qu'elles ont régulièrement soutenues lors de l'audience.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours et l’objet du litige dont le tribunal est saisi :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L. 142-4, R. 142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

Par exception et par application des dispositions de l'article L. 114-17-1 IV du code de la sécurité sociale, les contestations contre les décisions des directeurs des caisses primaire d’assurance maladie prononçant des pénalités financières sont portées directement devant le pôle social du tribunal judiciaire.

En l’espèce, dans le cadre de l’acte dont il a saisi le tribunal, le Docteur [C] indique qu’il conteste l’indu qui lui a été notifié par la caisse primaire ainsi que la pénalité financière mise à sa charge par la directrice de la CPAM. Lors de l’audience, les parties formulent des demandes au titre de l’indu et au titre de la pénalité financière.

La recevabilité du recours en ce qu’il est dirigé contre la décision de la directrice de la caisse mettant à la charge du praticien une pénalité financière n’est pas discutable en ce qu’il n’est pas soumis au recours administratif préalable et a été introduit dans le délai de deux mois suivant la notification de la pénalité litigieuse. Il sera en conséquence jugé recevable.

En revanche, Monsieur [C] n’a pas produit lors de son recours la décision initiale de la caisse relative à l’indu et n’a pas justifié avoir exercé de recours administratif préalable pour contester cette décision. S’il évoque dans le cadre de son recours un courrier du 15 janvier 2022, force est de constater que ce courrier n’est pas adressé au secrétariat de la commission de recours amiable mais à la directrice de la caisse. Par ailleurs, si la caisse fait valoir que ledit courrier a été traité comme un courrier de contestation de l’indu devant la commission de recours amiable, force est de constater qu’elle ne justifie pas l’avoir transmis à la commission et que cette dernière n’en a pas accusé réception au Docteur [C] en lui précisant les conditions dans lesquelles une décision implicite de rejet était susceptible d’intervenir et le tribunal devait être saisi. Il résulte de ce qui précède que le tribunal n’a pas été régulièrement saisi d’un recours à l’encontre de la décision d’indu et les demandes des parties principales et reconventionnelles à ce titre seront déclarées irrecevables.

Sur la pénalité financière :

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la date du contrôle et de la notification de la pénalité énonce que :
« I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, (…) :
(…)
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
(…)
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
(…)
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
(…)
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
(…) »

En l’espèce, la directrice de la caisse reproche à Monsieur [C] de ne pas avoir respecté la NGAP dans le cadre de la facturation de l’acte APC, d’avoir facturé la majoration spécifique de garde régulée pour des dates où il n’était pas inscrit dans le tableau des gardes auprès de l’ordre des médecins et de ne pas avoir respecté la convention en facturant un dépassement d’honoraire de 10 euros sur les actes APC alors qu’il est professionnel du secteur 1.

Ces griefs ne sont pas sérieusement remis en cause par Monsieur [C]. A cet égard, le tribunal relève que dans le cadre de la correspondance qu’il a adressée le 15 janvier 2022 à la directrice de la caisse, le médecin, s’agissant de la facturation non-autorisée de l’acte APC, ne remet pas en cause l’interprétation de la caisse faisant simplement état d’un accord d’une précédente direction de l’organisme de sécurité sociale (lequel ne ressort d’ailleurs pas expressément des pièces qu’il produit) et reconnait une négligence en l’absence de vérification du respect du délai entre deux consultations, s’agissant de la facturation de la majoration spécifique de garde régulée, reconnaît ne pas être en mesure de justifier de son droit à facturer la dite majoration. Le praticien reconnait d’ailleurs dans le cadre de ses écritures avoir changé sa pratique après la notification qui lui a été adressée et qui reconnait avoir été négligeant. Devant la commission des pénalités, Monsieur [C] faisait état des mêmes considérations, s’en expliquait et remettait en cause sa pratique. Les griefs sont ainsi établis et la directrice de la caisse était fondée à mettre en œuvre la procédure de sanction.

Il résulte de l’avis de la commission des pénalités que celle-ci s’est prononcée à une large majorité (5 voix sur 8) en faveur du prononcé d’un avertissement, la minorité (3 voix sur 8) se prononçant en faveur d’une pénalité d’un montant limité de 250,00 euros.

A la lecture de la décision critiquée de la directrice de la caisse, il apparaît que cette dernière a retenu à la fois les éléments à charge relevés par la commission mais également les éléments à décharge mis en évidence par cette dernière. Pour autant la directrice de la caisse a considéré qu’une pénalité d’un montant substantiel de 3 900,00 euros devait être mis à la charge du praticien sans s’expliquer sur les considérations retenues pour prononcer une telle décision au regard de l’avis de la commission.

Compte tenu du nombre et de la gravité des manquements relevés à l’encontre de Monsieur [C], de l’absence d’antécédant déclaré et de l’ancienneté de la pratique du médecin et de la remise en cause du professionnel s’agissant de sa facturation, le tribunal dit n’y avoir lieu à pénalité et prononce à l’encontre de ce dernier l’avertissement prévu à l’article L. 114-17-1 IV 3 b. du code de la sécurité sociale.

Sur les dépens :

Par application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Au cas d'espèce, chaque partie supportera la charge des dépens qu’elle a exposés.

PAR CES MOTIFS